胎囊平均直徑在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術中大出血風險評估中的應用價值

徐楊，袁宇，萬鑫，王麗娟

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胎囊著床于子宮剖宮產(chǎn)手術瘢痕處的一種特殊的異位妊娠，一旦確診，應盡快終止妊娠［1］。胎囊平均直徑是估測胎囊情況直觀的超聲指標，在預測清宮術術中大出血中的意義較少被研究。因此，確定其是否為大出血預測指標，能幫助患者避免不必要的風險。本研究旨在測定超聲指標胎囊平均直徑對CSP 清宮術中大出血的預測能力，為臨床篩選術中大出血高風險患者提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集天津市天津醫(yī)院2016年1月—2022年1月符合CSP超聲診斷標準并行清宮術治療的CSP患者117例。所有患者均由2名15年以上工作年限的超聲醫(yī)師檢查完成，測量數(shù)據(jù)及標準切面圖像存于工作站中。本研究將清宮術術中出血量＞300 mL 定義為大出血［2］。將所有患者分為大出血組及無大出血組。其中無大出血組90例，年齡25~46 歲，平均（34.61±5.98）歲，剖宮產(chǎn)1 次有58 例，2 次23例，3 次9 例；大出血組27 例，年齡27~45 歲，平均（34.04±3.91）歲，剖宮產(chǎn)1次有13例，2次9例，3次5例。

納入標準：（1）符合《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》中CSP超聲診斷標準［1］。（2）既往有≥1次剖宮產(chǎn)手術史。（3）妊娠時間≤12周。（4）使用清宮術治療且有完整臨床病歷。排除標準：（1）患嚴重血液系統(tǒng)疾病。（2）有嚴重肝、腎疾病及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎疾病。（3）患有進行性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備及檢查方法 使用GE公司Volusion S6彩色多普勒超聲診斷儀、Philips 公司IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查。

1.2.2 觀察指標 測量胎囊最大直徑，計算胎囊長徑、前后徑、左右徑的平均值獲得胎囊平均直徑。測量子宮前壁下段肌層厚度，觀察胎囊嵌入類型、胎囊生長方向、胎芽及胎心生長情況、病灶類型、子宮前壁下段外凸情況、病灶處彩色多普勒血流信號分級，記錄年齡及術前絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，HCG）。其中胎囊嵌入類型根據(jù)CSP 前壁絨毛植入瘢痕處肌層的程度分為淺表型、部分型、完全型［3］。胎囊生長方向分為胎囊大部分向宮內(nèi)生長的內(nèi)生性及完全向膀胱生長的外生性［4］。病灶類型根據(jù)超聲聲像圖特征分為胎囊型及團塊型，其中團塊型常為藥物流產(chǎn)或清宮術后形成，表現(xiàn)為子宮下段不均回聲團塊。病灶處彩色多普勒血流信號分為4 級：1 級，表現(xiàn)為未見明顯血流信號；2級，表現(xiàn)為僅有1或2個星點血流信號；3級，可見3條以內(nèi)棒狀血流信號；4級，可見4條或4條以上棒狀血流信號。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用SAS 9.3 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。采用單因素Logistic 回歸分析各因素對術中大出血的影響。采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評價胎囊平均直徑對術中大出血的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的臨床特征分析 大出血組的胎囊平均直徑相比無大出血組更大，其子宮前壁下段外凸比例更高，而子宮前壁下段肌層厚度更小（P＜0.05）。2 組年齡、胎囊最大直徑、術前HCG 水平、胎囊嵌入類型、胎囊生長方向、胎芽及胎心生長情況、病灶類型、滋養(yǎng)層周圍彩色多普勒血流信號分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

Tab.1 Clinical characteristics of the two groups of patients表1 2組患者的臨床特征分析

2.2 術中大出血的影響因素分析 （1）單因素分析。將表1 中各指標分別作為自變量，以術中大出血（術中未出現(xiàn)大出血=0，術中出現(xiàn)大出血=1）作為因變量，進行單因素二分類Logistic回歸分析。數(shù)值變量直接納入，各分類變量賦值為：胎囊嵌入類型（淺表型=0，部分嵌入型=1，完全嵌入型=2）；胎囊生長方向（內(nèi)生性=0，外生性=1）；子宮前壁下段外凸（否=0，是=1）；胎芽（無=0，有=1）；胎心（無=0，有=1）；病灶類型（胎囊=0，團塊=1）；病灶處彩色多普勒血流信號分級（＜3級=0，3級=1，4級=2）。多分類變量均作啞變量處理，以低水平為參照。結果顯示，胎囊最大直徑、胎囊平均直徑增加和子宮前壁下段外凸是術中大出血的危險因素。子宮前壁下段肌層較厚是術中大出血的保護因素，見表2。（2）多因素分析。以表2 中有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，進行逐步Logistic回歸分析，其中允許變量進入的顯著性水平為P＜0.10，變量保留的顯著性水平為P＜0.05。結果顯示，只有胎囊平均直徑增加是術中大出血的獨立危險因素（OR=1.611，95%CI：1.112~2.331）。

Tab.2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of intraoperative hemorrhage表2 術中大出血影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 胎囊平均直徑對術中大出血的預測價值 結合多因素分析結果探索胎囊平均直徑對術中大出血的預測價值，ROC曲線結果顯示，胎囊平均直徑對術中大出血的AUC 為0.660（95%CI：0.548~0.773），敏感度為0.926，特異度為0.367，胎囊平均直徑的最佳臨界值為1.8 cm。ROC曲線見圖1。

Fig.1 The predictive value of the average diameter of fetal sac for intraoperative massive hemorrhage(ROC curve)圖1 胎囊平均直徑對術中大出血的預測價值（ROC曲線）

3 討論

CSP 是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，治療時有發(fā)生術中大出血的風險。本研究發(fā)現(xiàn)胎囊平均直徑增大是術中大出血的危險因素。既往對于胎囊最大直徑和胎囊平均直徑對CSP術中大出血的預測作用有爭議。劉泳等［5］認為胎囊最大直徑能預測清宮術中大出血發(fā)生風險，但胎囊最大直徑受胎囊變形或胎停育等多種因素干擾，往往不能反映出胚胎的生長時間等準確信息。韋曉昱等［6］認為胎囊平均直徑是影響術中出血量的因素，并且在其分析的10個有可能影響術中出血量的因素中，只有胎囊平均直徑具有統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，胎囊平均直徑對CSP 術中大出血具有預測價值，可能是因為胎囊平均直徑不受胎囊形態(tài)變化影響，可以反映出胎囊的生長時間等信息，符合2020 年美國母胎醫(yī)學會（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）制定的CSP指南［7］。

子宮前壁下段殘余肌層厚度對預測清宮術中發(fā)生大出血非常重要，殘余肌層越薄弱，其收縮力越差，清宮時斷裂的血管不易自然關閉，容易發(fā)生難以控制的大出血，故隨著肌層厚度減小，大出血的風險增加。因此在準備行清宮術時，應注意對大出血高風險患者行子宮動脈栓塞術等預處理，術中應及時觀察出血量，必要時行球囊壓迫止血。隨著前壁絨毛對子宮肌層侵入的加深，子宮前壁下段發(fā)生外凸，此種情形往往比非外凸型肌層更加薄弱，術中大出血、子宮破裂等風險比無外凸的更高，也是普遍認可的大出血風險預測指標［1］。因此，當超聲影像發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段失去正常弧度時，臨床應避免盲目行清宮術，從而避免大出血的發(fā)生。

本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡是清宮術中大出血的影響因素，可能是因為雖然高齡是影響孕婦子宮平滑肌收縮和組織重塑的危險因素［8］，且子宮平滑肌細胞的修復能力隨年齡增長而降低，但除了子宮壁平滑肌細胞，纖維細胞及胞外基質也共同決定了子宮力學特征［9］。本研究中未發(fā)現(xiàn)胎芽、胎心是清宮術中大出血的影響因素，可能是因為胎心及胎芽的發(fā)育受多種因素的影響，且正常發(fā)育的胎心及胎芽時間節(jié)點相對固定。胎心、胎芽的出現(xiàn)是妊娠發(fā)展的重要時間節(jié)點。胎兒發(fā)育過程可分為胚期和胎期，胚期是指受精至受精后前8 周，是各種器官迅速萌發(fā)的時期；胎期指受精后8周至出生，以已有結構的精細發(fā)育為特征，胎心一般出現(xiàn)在受精后22 d［10］。本研究中CSP 清宮術術中大出血的發(fā)生率為23.1%（27/117），低于肖友林等［11］報道的37.5%，這可能是由于本研究中對CSP 清宮術患者積極的處理，開展了超聲、臨床及麻醉等多學科合作診療，使得CSP清宮術術中大出血發(fā)生率低于傳統(tǒng)治療模式。目前已有一些有關CSP 清宮術治療的風險預測模型的研究。Sun等［12］由剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎囊最大直徑、殘留子宮肌層厚度、彩色多普勒血流信號分級、胎芽是否有心跳及孕囊的位置等6個預測因子建立了一個評分系統(tǒng)，預測患者是否需要用子宮動脈栓塞作為挽救性治療，但其研究未能加入子宮前壁下段外凸情況等已被多數(shù)學者公認的重要相關因素，也未加入胎囊平均直徑，可能無法全面預測CSP 清宮術中大出血的可能性。本研究基于現(xiàn)有的超聲影像學診斷水平，證明胎囊平均直徑對CSP 清宮術中大出血具有一定的預測能力，通過早期篩查制定合理的術前預處理方案，有利于提高治療的成功率，保護患者的生育能力及生命健康。

綜上所述，胎囊平均直徑在CSP 清宮術中大出血的預測中具有一定的指導價值，可以為CSP 患者手術方式及術前預處理選擇、術中大出血的防治提供參考依據(jù)。然而，本研究屬于單中心的回顧性研究，今后應該進行多時間段和多中心的前瞻性研究，提高研究結果的適用性。