巨大甲狀腺腫瘤一例報道*

郭雪嬌,楊 曦,何曉光,林 雁,賈延軒,莫晨麗

(昆明醫科大學第一附屬醫院 耳鼻喉二科頭頸外科,云南 昆明 650032)

1 臨床資料

患者,女,50歲。主訴發現頸部腫物20年,漸進性呼吸困難1月收入院。20年來腫物逐漸增大,無呼吸困難、吞咽困難等癥狀,患者因個人經濟原因未行診治。1月前出現頸部腫物疼痛,伴活動后喘息,睡眠不能平臥。遂于2021年6月19日入住頭頸外科。專科查體:頸部可見巨大腫物(見圖1A),大小約25*20cm,上至下頜角,下達胸骨上窩,腫物表面皮膚無紅腫,表面血管怒張,雙側頸總動脈、氣管因腫物遮擋不能觸及。入院實驗室檢查:術前甲功全套(化學發光法)提示:甲狀腺球蛋白:50.11ng/mL。余血常規、肝腎功能等未見明顯異常。輔助檢查:頸部增強CT結果,見圖1C、1D、1F提示:雙側甲狀腺彌漫性增大,表面尚光滑,范圍上至腮腺水平,下達胸鎖關節水平,外側分別壓迫頸部大血管(頸總動脈、頸內靜脈),氣管受壓偏離中線,管腔變窄。

患者于2021年6月29日困難氣道清醒狀態下氣管插管麻醉的方案下行甲狀腺全切術及氣管切開術。在全麻滿意后,完整切除巨大甲狀腺腫瘤見圖1B、1C,腫瘤體積達21*13*10cm,重量達1.027Kg。術中發現氣管2～4軟骨環成錐形,塌陷,遂后行氣管切開術。術后1 h患者順利脫機恢復自主呼吸,帶管送入ICU病區進行術后監護,第二日病情穩定轉入普通病房。術后病理結果,見圖2提示:(1)雙側甲狀腺結節性甲狀腺腫并鈣化;(2)峽部結節性甲狀腺腫伴鈣化及囊性變。術后第9天患者無聲音嘶啞,手足麻木、抽搐等不適,進行拆線帶管出院。患者出院后繼續晨服優左甲狀腺偏125μg,根據后續復查甲狀腺功能調整劑量。

圖1 1A頸部巨大腫物;1B、1C完整切除甲狀腺及腫物;1D、1E、1F頸部增強CT

圖2 術后病理結果圖

出院2個月回訪,患者于2021年9月9日成功拔出氣管套管,無呼吸困難。復查甲功全套、鈣離子及甲狀旁腺激素均正常,無手足麻木、抽搐,聲音嘶啞,吞咽困難等不適。出院半年回訪,患者未出現復發及其他特殊不適。

2 討論

巨大甲狀腺腫瘤是指質量大于500g,直徑大于10cm,上極可達下頜角,向下可至胸骨后,兩側至胸鎖乳突肌后緣[1]。隨著現代醫學和社會的進步,居民就診意識以及生活條件的提高和健康體檢的普及,目前巨大甲狀腺腫已不常見。

通過本案例多學科討論面臨的問題及體會如下:(1)本例案例,術前頸部增強CT已提示:腫瘤壓迫氣管導致偏離中線,管腔變窄,而腫瘤位置所限不能先行氣管切開,且氣管受壓而在麻醉誘導后,插管成功前又非常容易發生嚴重的呼吸道梗阻,這都成為插管的難點,在多學科討論后最終采用清醒插管的方式建立人工氣道。值得注意的是由于清醒插管患者處于半清醒狀態,為了減輕清醒氣管插管給患者帶來的傷害,術前應該詳細與患者溝通來消除與減輕患者的焦慮。有研究報道[2,3],對于更加嚴重的氣管阻塞患者可考慮應用體外膜肺氧合預防麻醉誘導后無法通氣和插管等嚴重情況,為麻醉氣道管理提供安全、有效的氣道保障。(2)在此巨大甲狀腺腫瘤手術中消耗的時間較長,且腺體表面血管豐富,結扎甲狀腺滋養血管困難,容易出血,此時不能盲目的操作進行鉗夾,而應吸引器充分的吸引,保證術野清晰查找出血部位再進行相應的止血,同時麻醉師配合控制血流動力學穩定。而甲狀腺術后出血是其嚴重的并發癥之一,如果搶救不及時可迅速導致患者大量失血或者壓迫呼吸困難至死亡,而手術中徹底止血是防止術后并發出血的關鍵[4]。(3)此腫瘤的上極位置較高,可達下頜水平,很難對其進行解剖操作;下極可至胸鎖關節,難以被牽拉出,因此選擇合適的切口也是至關重要的。而合適的切口長度將術野充分暴露這也有助于手術的成功。(4)甲狀腺手術致使喉返神經、甲狀旁腺損傷的發生率有著極大的下降,但仍不能完全避免[5]。當腺體變形時,甲狀旁腺和喉返神經可能不在正常解剖位置,容易損傷。因此,術中做好喉返神經及甲狀旁腺的分離非常重要。而喉返神經通常位于氣管食管溝,術中應全程暴露喉返神經,在尋找喉返神經時,可以充分利用甲狀腺下動脈、Zuckerkandl 結節、甲狀軟骨下角、喉結、甲狀腺懸韌帶、環甲關節等作為解剖標志[6,7]。在術中應仔細尋找,操作時也要避免對其牽拉、鉗夾、電刀灼燒等。近年來,神經監測(intraoperative neuromonitoring,IONM)在國內外廣泛使用,對于巨大甲狀腺腫瘤、考慮喉返神經有移位者,可充分利用IONM與解剖學緊密結合,快速識別喉返神經走行,預測變異,提高手術的效率,降低喉返神經損傷發生率[8]。但運用此技術患者需要承擔額外的醫療費用。甲狀旁腺功能降低,可導致低鈣血癥,為甲狀腺手術后最常見并發癥。術中注意保留甲狀旁腺血供,以免引起甲狀旁腺的缺血、壞死。而緊貼腺體分離的被膜解剖技術能減少誤切甲狀旁腺的發生,若術中出現不慎損傷甲狀旁腺血運或甲狀旁腺被誤切時,可以將甲狀旁腺切成小的薄片,并移植到胸鎖乳突肌內[9]。(5)由于巨大的甲狀腫瘤長期壓迫氣管,使氣管管壁發生了退行性變、軟化,手術切除位于氣管上的甲狀腺組織后,氣管壁失去支持而發生塌陷,造成氣管梗阻,甚至閉塞。因此,腫瘤在切除后應仔細檢查,如果發現氣管軟化現象,應及時進行處理進行氣管懸吊[10]。

3 總結

此患者筆者考慮是由于其生活處于經濟欠發達地區,缺碘并長期未規范治療所致。對于巨大甲狀腺腫瘤患者而言,嚴格掌握手術適應證,完善的術前準備、術前評估,充分顯露術野,細致操作,有效地控制和預防出血,多學科合作、減少手術并發癥等是巨大甲狀腺腫瘤手術成功、提高患者生存質量的重要保證。