基于整合醫(yī)學的慢性腎臟病一體化管理初探*

李 青 綜述,周 竹審校

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腎臟內科/云南省慢性腎病臨床醫(yī)學研究中心,云南 昆明 650032)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是指各種原因引起的腎臟疾病,出現(xiàn)腎臟損傷標志物或腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73m2),持續(xù)3個月以上。CKD已成為全球重大的健康問題之一[1]。隨著CKD逐漸進展,死亡風險和心血管疾病均增加[2,3]。中國的橫斷面調查顯示,我國CKD患病率達10.8%,患者超過1.3億,但是知曉率僅為12.5%[4]。該病患病率高、病程長、致殘致死率高,持續(xù)進展可能導致尿毒癥,疾病負擔重[5-7],因此CKD的防治和管理刻不容緩,應積極開展CKD一體化管理[8,9]。

《整合醫(yī)學》(Holistic Integrative Medicine,HIM)理念是由樊代明院士在國內率先提出[10]。HIM不是全科醫(yī)學,亦不等同于簡單的學科或專業(yè)疊加,是有機整合各種最先進知識理論和實踐經驗,將臨床實踐中獲得的知識和共識轉化成經驗,是醫(yī)學從專科化向整體化發(fā)展的新階段,是對傳統(tǒng)醫(yī)學觀念的創(chuàng)新和革命[11]。隨著病程進展,CKD可能會累及多個系統(tǒng),如:心血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、骨關節(jié)系統(tǒng)等,整合醫(yī)學的核心理念契合了CKD一體化管理的目標,因此我們嘗試將整合醫(yī)學的原則融入到CKD一體化管理中,進行有益探索,現(xiàn)作一綜述。

1 整合醫(yī)學理念下的CKD管理理念

1.1 管理目標

治療原發(fā)病、 延緩CKD進展速度;預防心腦血管并發(fā)癥;治療CKD并發(fā)癥和合并癥;適時開始腎替代治療。

1.2 管理理念

首先整合預防醫(yī)學和流行病學,重視預防為主,加強對各類高危人群的監(jiān)控與防治;其次,整合分級診療制度,建立長期隨訪體系,有計劃的分級、分層醫(yī)療,使慢病進展的各個環(huán)節(jié)均能監(jiān)控與防治;再次,在基礎醫(yī)藥學基礎上,開展規(guī)范化診治方案和預后評估。最后,整合臨床各學科,開展多學科協(xié)作,管理CKD的多種并發(fā)癥。

1.3 CKD管理的人員架構

在科室主任統(tǒng)籌領導下,設立CKD醫(yī)療組長,下設護理組長和專職醫(yī)師,聯(lián)合心血管科、骨科、內分泌科、皮膚科、營養(yǎng)科對CKD患者開展一體化管理,見圖1。

圖1 CKD管理人員架構

2 CKD的營養(yǎng)管理

整合臨床營養(yǎng)科與腎臟內科實現(xiàn)患者營養(yǎng)管理。隨著CKD進展,腎臟排泄功能減退,代謝廢物和毒素在體內蓄積,水、電解質和酸堿失衡,同時因為食欲減退、微炎癥狀態(tài)等,患者常出現(xiàn)營養(yǎng)不良[12]。因此臨床營養(yǎng)學科設定CKD不同階段患者的營養(yǎng)目標:非透析CKD患者通過飲食結構調整,減輕腎臟負擔,延緩腎功惡化;透析患者通過營養(yǎng)治療,補充透析丟失的營養(yǎng),通過飲食控制改善內環(huán)境紊亂[13]。

CKD特別是腎功能不全患者,需要保證優(yōu)質蛋白質攝入的前提下,控制總蛋白攝入量,減少含氮廢物的產生,減輕腎臟負擔和尿毒癥的癥狀。具體推薦蛋白攝入量,參照中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》見表1。

表1 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識

上表提到的體重是指患者的理想體重,理想體重(kg)=身高(cm)-105,而非實際體重。結合CKD患者腎功下降,腎臟排尿酸、磷的能力下降,建議低嘌呤飲食和低磷飲食,飲食磷攝入不超過800～1000 mg/d,選擇磷蛋白比低的食物。

3 用藥指導管理

CKD患者使用藥物種類較多如:故包括降壓藥、糾正腎性貧血藥物、磷結合劑、活性維生素D類似物、擬鈣劑等[14]。故需要多個學科醫(yī)師進行用藥指導和管理。

3.1 降壓藥的管理

依據(jù)患者年齡、存在的心血管疾病和其他并發(fā)癥、CKD的進展風險、對治療的耐受性等,擬定個人化的血壓目標值[15],非透析患者應定期評估體位性眩暈和直立性低血壓。改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)指南中的目標血壓取決于蛋白尿的程度:(1)尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate,UAER)<30 mg/d,推薦血壓≦140/90 mmHg。(2)30 mg/d≦UAER≦300 mg/d和UAER>300 mg/d的非糖尿病CKD患者以及UAER>30 mg/d的糖尿病CKD患者,則推薦維持血壓≦130/80 mmHg。

3.2 糾正貧血藥物

貧血嚴重程度與腎小球濾過率(Glomerular filtration rate,GFR)和基礎腎臟病的病因相關。治療靶目標個體化,當Hb< 10 g/dL時開始使用促紅細胞生成素治療,當Hb> 11.5 g/dL停止使用促紅細胞生成素。血透患者的血清鐵蛋白應>200 ng/mL和轉鐵蛋白飽和度>20%;非透析的CKD以及腹透患者血清鐵蛋白應>100 ng/mL和轉鐵蛋白飽和度>20%。

3.3 慢性腎臟病礦物質和骨異常的治療

慢性腎臟病礦物質和骨異常是CKD常見的并發(fā)癥,患者除了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常之外,還可能出現(xiàn)心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化,導致全因死亡率和心血管死亡率增加。主要管理措施包括:降低高血磷,維持正常血鈣,控制繼發(fā)性甲旁亢,預防和治療血管鈣化[16]。

(1)運動管理

肌少癥是CKD遠期預后不佳的因素之一,適度運動不但可以增加肌肉強度和含量,而且可以防止營養(yǎng)不良、提高生命質量[17],所以應該鼓勵患者適度運動,比如:步行、打太極拳、五禽戲等,患者在運動中可以收獲樂趣,增強抗病信心。

(2)生活方式的管理

CKD患者應該戒煙限酒,避免熬夜、過度勞累,對于少尿或無尿的透析患者,應嚴格控制飲水量,透析間期體重增加不超過干體重的5%。透析患者避免損傷血管通路或腹膜透析管路,定期至醫(yī)院檢查通路情況,防止堵塞、感染等情況發(fā)生,因此需要和血管科進行整合,規(guī)律隨訪。

(3)心理照護

心理學與腎臟病學整合。CKD患者,特別是終末期腎病患者,往往存在焦慮、抑郁的情況,而且部分患者存在皮膚瘙癢、透析后虛弱、睡眠障礙等,需要定期給CKD患者開展心理評估和輔導、開展腎友會,病友間交流,加入心理醫(yī)生對患者的心理調適,舒緩患者的焦慮和緊張。

4 結語

在CKD一體化管理中需要融入整合醫(yī)學理念,以臨床營養(yǎng)學、藥學、血液凈化學、運動醫(yī)學、健康心理學等多學科的有機整合為抓手,多學科協(xié)作,保障CKD的早期預防、規(guī)范化治療和慢病隨訪,期望達到有效減少CKD的患病人群、延緩CKD的進展、降低終末期腎病的發(fā)生率并改善患者臨床預后的最終目標。