江原醫院抗帕金森用藥分析及建議

朱卡納,凌國華,奚月芬

(江蘇省原子醫學研究所附屬江蘇省江原醫院 藥劑科,江蘇 無錫 214063)

帕金森病(Parkinson disease,PD)是一種較為常見的慢性、漸進性的神經系統退行性疾病,也稱震顫麻痹。該病主要發生在老年人,是一種典型的中老年慢性病。它是由多巴胺能和膽堿能神經遞質失衡所致,病變在黑質以及紋狀體,臨床主要表現為癡呆、肌強直、活動遲緩和靜止性震顫,晚期通常全身僵硬、活動受限,嚴重影響生活質量[1]。其發病率約為0.3%,且患者的發病率隨年齡增長而升高。目前在中國大約有250萬以上的PD患者,預計到2030年,中國PD患者人數約494萬[2]。現在臨床較為常見的抗PD藥有多巴胺替代療法藥,即多巴胺制劑(如卡左雙多巴)、單胺氧化酶B型抑制劑(B-type monoamine oxidase,MAO-B,如司來吉蘭)、兒茶酚-O-甲基轉移酶抑制劑(Catecholo-methyltransferase,COMT,如恩他卡朋)、多巴胺受體激動藥(如普拉克索)、促多巴胺釋放藥(如金剛烷胺)、抗膽堿能藥(如苯海索)以及復方制劑(恩他卡朋雙多巴)等[3]。臨床應用抗PD藥物時均采用“劑量滴定”的方法,以盡可能小的劑量達到滿意的臨床效果[4]。目前還沒有完全逆轉或治愈PD的治療方法。為促進合理應用抗PD藥物,本文統計、分析了江原醫院2019-2021年抗PD藥物的使用情況,旨在為臨床合理使用抗PD藥物提供參考依據。現報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文采用江原醫院HIS系統藥庫的出庫單,對2019-2021年三年間醫院藥庫發出的抗PD藥物的品種、廠家、規格、數量、金額等進行了統計。

1.2 方法

限制每日用量(defined daily dose,DDD)是由世界衛生組織-藥物系統分類中的數據、醫院實際用藥情況以及藥物使用說明來決定的。根據 DDD的數值,按照不同的藥物使用頻率,按照一定的時間間隔,對不同藥物的用藥金額和抗菌藥物的用藥頻度(defined daily doses,DDDs)進行分類排序。DDDs值愈大,說明藥物的使用率愈高,愈易作出藥物的選擇性。日平均花費(defined daily Cost,DDC)是指病人每天所花費的平均費用,隨著 DDC的增加,病人的財務壓力也隨之增加。

DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值;DDC=某藥品的年消耗金額/該藥的DDDs值;年平均增長率(Anaphylaxis and Allergy Research,AARG)= [(止年費用或用量/始年費用或用量)1/(止年-始年)-1][5]。

2 結果

2.1 2019-2021年各類抗PD藥物的銷售金額和DDDS

2019-2021年間抗PD藥的用藥金額和DDDs均在逐年增長,表明來江原醫院就診的PD患者越來越多。三年間,江原醫院多巴胺受體激動劑的DDDS始終位置第一位;有關詳細信息,請參見表1。

表1 2019-2021年各類抗PD藥的銷售金額和DDDS

2.2 2019-2021年各抗PD藥物的DDDS和DDC

2019-2021年間金剛烷胺的DDC三年間始終最低,恩他卡朋雙多巴片DDDS年均增長率為0.38%,位居第一位,由于國家藥品集采,普拉克索緩釋片的DDC由前2年第二位于2021年下降為第七位;有關詳細信息,請參見表2。

表2 2019-2021年各抗PD藥的DDDS和DDC

3 討論

多巴胺制劑是由左旋多巴(Levodopa,L-DOPA)和外周多巴脫羧酶抑制劑組成的復方制劑,L-DOPA是多巴胺前體,可以通過血腦屏障,但多巴胺則不能通過血腦屏障,因此L-DOPA被當作前藥來增加多巴胺水平,而外周多巴脫羧酶通過抑制腦外L-DOPA的脫羧反應,從而減少其用量以及引起的不良反應,被認為是治療PD的“金標準”,對PD患者的整個病程都具有一定的療效,是治療PD最有效的藥物。多巴胺制劑的DDDS始終位居前二,與文獻報導相符[6]。

多巴胺激動劑,主要作用機制與激活多巴胺D2 受體有關。研究表明[7],使用多巴胺激動劑普拉克索,不但能夠使帕金森患者的運動癥狀得到有效抑制,還能夠使睡眠障礙和抑郁狀態等非運動癥狀得到有效改善。普拉克索緩釋片由于進入了國家藥品集采,使其DDC值大幅降低,相對于普通片劑,其血藥濃度可以平穩持久的保持在有效范圍內,提高藥物的安全性,同時可以減少給藥次數,增加患者的用藥依從性,相應的其DDDS值也就呈現大幅提升。

司來吉蘭通過抑制B型單胺氧化酶,阻斷多巴胺降解,相對增加多巴胺含量,同時也能促進多巴胺的釋放,從而延長多巴胺的作用時間,有效改善PD患者的癥狀。在PD的治療早期,可以延遲使用L-DOPA,或者減少L-DOPA用量,保護多巴胺神經元。對于中、晚期PD患者,可以改善臨床癥狀以及減少大劑量應用多巴胺制劑產生的不良反應,價格適中,其三年間的DDDS始終位居前列。

恩他卡朋雙多巴是一種具有選擇性的COMT抑制劑,其作用機制是抑制腦內、外COMT的活性,使其對多巴胺受體產生持續的多巴胺能刺激。COMT和雙多巴結合可在外周同時抑制多巴胺的降解,增加左旋多巴在大腦中的濃度。這種方法不僅可以增加左旋多巴的生物利用度,而且可以使左旋多巴的治療效果得到明顯的改善,從而使PD患者的運動癥狀得到明顯的改善,同時也可以降低運動并發癥的發生率。恩他卡朋雙多巴片是早期治療PD的首選藥物,它能有效地緩解患者的病情,但對于能否防止或延緩患者的運動并發癥,這一點還沒有定論。

金剛烷胺通過促進多巴胺的釋放以及減少多巴胺的吸收,同時具有部分抗膽堿能的作用,從而發揮治療作用。研究表明[8],金剛烷胺可以使病程較長的年輕患者長期從中受益;對于中晚期病程的PD患者,也可以有效改善其臨床癥狀;還可以較長時間地有效改善L-DOPA引起的異動癥。在抗PD藥中,其DDC始終最低,價格便宜,對于經濟基礎相對差的患者,是一個有效的治療藥物。

綜上所述,2019-2021年期間,江原醫院治療帕金森病用藥以多巴胺制劑和多巴胺受體激動劑為主。建議醫生在選擇藥物時,不僅要考慮藥物的療效、也要充分考慮患者的經濟狀況,選擇適當的藥物,實施個體化的給藥方案。