重癥腦血管病患者營養(yǎng)治療導(dǎo)管感染分析

楊 淑,符 浩,王全玉,楊 瑩,張 蕾,丁 里

(云南省第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,云南 昆明 650032)

重癥腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的常見病和多發(fā)病,腦卒中后較為常見的并發(fā)癥是吞咽障礙[1],患者由于吞咽障礙、意識(shí)障礙、球麻痹、肢體癱瘓等多種因素,易反流、誤吸、合并肺部感染。臨床工作中往往根據(jù)氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療肺部感染,但針對(duì)營養(yǎng)治療是否存在相關(guān)管路感染以及此類感染是否具有特殊性尚不明確。本研究旨在通過分析重癥腦血管病患者營養(yǎng)治療管路相關(guān)感染的病原菌譜及耐藥性,為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取本科室重癥監(jiān)護(hù)病房2019年1月-2022年6月收治的110例重癥腦血管病患者,包括78例重癥腦梗死和32例大容積腦出血。其中男性65例,女性45例;年齡55～89歲,平均(66.07±11.2)歲;起病至來本院就診時(shí)間6～72 h,平均(22.0±4.5)h。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)分別符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]、《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療中國專家共識(shí)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)起病時(shí)間≤72 h;(4)入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分>20分;意識(shí)障礙,即格拉斯哥昏迷評(píng)分≤12分;吞咽障礙,即洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≥3分;急性生理和慢性健康評(píng)估≥10分;營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠;(2)慢性疾病預(yù)期壽命<6個(gè)月者;(3)營養(yǎng)支持時(shí)間<3天者。

由醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組

所有患者均不能經(jīng)口進(jìn)食,按是否耐受腸內(nèi)營養(yǎng)[4]分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(80例)和腸外營養(yǎng)組(30例)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療組按是否合并消化道出血分為抑酸治療組(30例)和非抑酸治療組(50例)。

1.2.2 標(biāo)本采集與檢測

患者啟動(dòng)營養(yǎng)治療后首次體溫>38℃時(shí)進(jìn)行標(biāo)本采集及檢測。具體如下:(1)腸內(nèi)營養(yǎng)治療組:更換鼻胃管或鼻腸管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng);(2)腸外營養(yǎng)治療組:拔除深靜脈導(dǎo)管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng);(3)為明確其他系統(tǒng)感染是否存在且與營養(yǎng)治療導(dǎo)管是否相關(guān),同時(shí)進(jìn)行非置管側(cè)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)。得到各組病原菌種類及耐藥分布結(jié)果,統(tǒng)計(jì)分析組間差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,每2組之間率的比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腸內(nèi)營養(yǎng)治療組與腸外營養(yǎng)治療組的導(dǎo)管培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)結(jié)果見表1、表2。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)治療組相關(guān)感染率[n(%)]

表2 腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)治療組感染率[n(%)]

3 討論

腸道微生態(tài)與血脂異常、高血壓病[5]、冠脈疾病[6]、糖尿病[7]等疾病密切相關(guān),而上述疾病是腦血管病的危險(xiǎn)因素。同時(shí),在腦血管病、尤其是重癥腦血管病的病程中,神經(jīng)功能的損害會(huì)造成胃腸激素、神經(jīng)遞質(zhì)的分泌發(fā)生改變,進(jìn)而影響腸黏膜的功能、引起腸道菌群發(fā)生紊亂。以往的研究[8]也證實(shí)作為腦梗死治療的三大基石之一的降脂治療會(huì)對(duì)腸道菌群菌門的豐度產(chǎn)生較大的影響。腦卒中患者體內(nèi)腸道菌群的紊亂及移位能夠通過與模式識(shí)別受體結(jié)合來啟動(dòng)炎癥反應(yīng)、增加多種炎癥分子釋放,進(jìn)而加重神經(jīng)功能的損害[9,10]。

重癥腦血管病患者具有較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),臨床上常需進(jìn)行管飼喂養(yǎng),目前我國人群對(duì)胃腸造瘺管接受度不高,腸內(nèi)營養(yǎng)大多采用鼻胃管或鼻腸管。在腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中的胃腸道并發(fā)癥并不少見,這些并發(fā)癥可能由疾病本身引起,也可能因營養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因?qū)е耓4],最常見的并發(fā)癥為腹瀉,原因可能為感染、腸黏膜水腫或操作不當(dāng)?shù)?同時(shí)需明確是否存在胃腸道感染且該感染是否為營養(yǎng)治療導(dǎo)管所致。

本研究在患者置管后首次體溫>38℃時(shí)拔除營養(yǎng)導(dǎo)管并對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng),同步完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng),明確感染來源并針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果分析營養(yǎng)導(dǎo)管是否存在感染及該感染與外周感染是否為同種同源病原菌導(dǎo)致。本研究針對(duì)鼻胃管、鼻腸管導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)均為陰性,分析可能有以下原因:(1)胃酸具有強(qiáng)大的腐蝕性,可殺死食物中的細(xì)菌;(2)小腸液流量大,蠕動(dòng)節(jié)奏快,細(xì)菌在繁殖前即被沖洗到遠(yuǎn)端回腸及結(jié)腸。

當(dāng)患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時(shí)需聯(lián)合或改為腸外營養(yǎng)治療,腸外營養(yǎng)治療的部分深靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性,但與腸內(nèi)營養(yǎng)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí),腸外營養(yǎng)治療組的血培養(yǎng)陽性率與腸內(nèi)營養(yǎng)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明腸外營養(yǎng)治療在一定程度上增加了血液感染的風(fēng)險(xiǎn),分析可能的原因如下:1)穿刺過程污染、2)導(dǎo)管連接處理時(shí)污染、3)加注液體操作時(shí)污染、4)導(dǎo)管內(nèi)血塊凝滯堵塞、5)患者為易感性體質(zhì)和導(dǎo)管留置時(shí)間長等多種因素[11],同時(shí)腸外營養(yǎng)液本身也是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基、菌血癥發(fā)生后有利于細(xì)菌的繁殖,在置管過程中需加強(qiáng)感染相關(guān)因素的控制,嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,降低感染發(fā)生率。

重癥腦血管病患者,機(jī)體往往減少腸道血供以保證腦灌注,腸道缺血缺氧、腸道微生物群組成及多樣性發(fā)生劇烈變化;同時(shí)腸道微生物群毒力的增強(qiáng)加重機(jī)體損傷。本研究在腸內(nèi)營養(yǎng)治療組中并未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染,提示腸內(nèi)營養(yǎng)治療安全性更高,同時(shí)也更加符合人體生理狀態(tài)、更加經(jīng)濟(jì)。本研究未能進(jìn)一步開展神經(jīng)重癥患者腸道菌群的分析,未來需要更多、更為深入的研究探討其病理生理機(jī)制以及維護(hù)腸道微生態(tài)對(duì)于重癥患者的意義。