MDT管理袖狀胃切除術對肥胖患者糖脂及骨代謝影響的臨床分析*

李全美,陳曉蕾△,尹劍輝,劉 娜,張繼宏,劉麗穎

(1 昆明市第一人民醫院 內分泌科,云南 昆明 650000;2.昆明市第一人民醫院 普外科,云南 昆明 650000)

隨著人們生活方式改變,全球肥胖癥的患病率呈現持續增長趨勢。代謝手術是目前治療肥胖及其相關并發癥效果最顯著的治療手段,不僅可以改善肥胖相關心腦血管及內分泌系統并發癥,也是重度肥胖患者持續減重的最有效手段[1]。目前的研究[2-4]顯示,代謝手術可以明顯改善肥胖及糖脂代謝指標,但會對骨代謝產生不良影響,如代謝手術后骨吸收增加、骨密度下降及骨折風險增高等,對多學科協作模式(Multi-Disciplinary-team,MDT)管理的袖狀胃切除術后骨代謝的相關研究未見報道。因此本研究針對本院84例肥胖患者行袖狀胃切除術,對患者進行精細化的MDT管理,分析MDT管理袖狀胃切除術對我國肥胖人群糖脂及骨代謝的影響,為代謝手術后患者骨代謝異常的防治提供理論依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準,選取2019年3月-2021年8月本院收治的84例肥胖患者作為研究對象,所有患者術前都進行多學科評估。納入標準包括:(1)肥胖標準:BMI>37.5kg/m2,建議積極手術;32.5

1.2 方法

患者采用腹腔鏡下袖狀胃切除術治療,手術方法為:取臍下1cm長的橫切口,穿刺器套裝穿刺建立氣腹,于劍突下、右上腹、兩側鎖骨中線中部置入套管。用超聲刀離斷通向胃的各血管分支,分離、結扎夾6枚夾閉、離斷胃短動脈。游離胃與小網膜囊之間粘連,游離胃膈韌帶,顯露His角。使用腔鏡直線切割吻合器于幽門上5cm沿支撐管持續切割,直至His角左側約1.5cm處,完整切除大彎側胃壁組織和胃底,殘余胃小彎呈袖狀。將大彎處的胃組織取出,閉合切口。同時輔助控制飲食,適當運動,維持體重穩定。

1.3 觀察指標

收集患者的年齡、性別、既往藥物使用情況、是否合并骨代謝病等相關情況,對患者進行體格檢查,測量并記錄其手術前及術后1月體重、腰圍、臀圍、頸圍、前臂圍、大腿圍、血壓等指標。分別于術前、術后1月抽取空腹靜脈血測定空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、尿酸、肌酐、堿性磷酸酶、血鈣、血磷、維生素D、甲狀旁腺激素等指標。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料的對比分析

本研究共納入2019年3月-2021年8月本院收治施行袖狀胃切除術的肥胖患者84例,其中男10例(年齡31.80±10.76歲),女74例(年齡32.07±7.47歲)。為證實袖狀胃切除術對肥胖癥的治療效果,本研究觀察了肥胖患者袖狀胃切除術后1月肥胖相關指標的變化情況,結果如表1、表2所示,研究發現袖狀胃切除術后患者體重、體重指數、頸圍、前臀圍、腰圍、臀圍、腰臀比、大腿圍明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05)。術后收縮壓、舒張壓較術前降低,但無明顯的統計學差異。

表1 袖狀胃切除術前、術后體質指標的比較

表2 袖狀胃切除術前、術后體質指標的比較

2.2 代謝指標的對比分析

袖狀胃切除術后各項糖脂代謝指標的變化情況如下表3所示,術后1月患者的空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸等代謝指標均顯著降低,高密度脂蛋白較術前顯著升高,差異有統計學意義(P<0.05)。術后肌酐與術前并無明顯的統計學差異。

表3 袖狀胃切除術前、術后代謝的變化

2.3 骨代謝指標的對比分析

為探討袖狀胃切除術對骨代謝的影響,本研究對比了肥胖患者術后血鈣、血磷、堿性磷酸酶、維生素D、甲狀旁腺素等骨代謝指標的變化,結果如表4所示,在術后1月維生素D含量較術前升高,差異有統計學意義(P<0.05),而血鈣、血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等指標術前、術后無明顯統計學差異。

表4 袖狀胃切除術前、術后骨代謝指標的變化

3 討論

超重和肥胖已成為全球公認的導致人類死亡的重要原因,減重代謝手術是實現持續減重的有效治療手段,并可有效改善肥胖引起的各類心血管及內分泌系統并發癥[1]。但由于國內缺乏減重手術的多學科管理,減重手術后患者面臨營養不良、復胖、功能損害等問題。

目前的多項研究[5-7]顯示袖狀胃切除術能明顯改善肥胖患者的體質量及相關代謝指標,可能與胰島素抵抗減輕、胃腸道激素的變化、膽汁酸循環增加及炎性狀態改善密切相關。本研究中我們觀察了MDT管理肥胖患者袖狀胃切除術后1月肥胖及糖脂代謝相關指標的變化情況,發現術后患者的體重、體重指數、腰圍、前臀圍、腰臀比、大腿圍、血糖、血脂、尿酸等指標明顯改善,同國內外的研究報道一致。有研究[8]發現袖狀胃切除術后患者高血壓獲得緩解,可能與術后體重下降、腎素-血管緊張素系統興奮性降低、交感神經活動減弱有關。本研究發現袖狀胃切除術后患者血壓有下降趨勢,但與術前相比無明顯的統計學差異,考慮與入組人群多為年輕女性,血壓升高不明顯有關。采用MDT的模式可以全方位對患者進行圍手術期的管理,通過精細、全面的營養指導、心理干預、生活習慣培養、術后代謝及營養相關指標的監測等手段,從而更好維持手術效果。本院聯合內分泌科-普外科-營養科-檢驗科組成多學科管理團隊,目前已完成袖狀胃切除手術600余例,對患者進行術前術后的精細管理,使減重效果較單純手術后明顯提升。患者無一例發生不良反應,門診及手術人次已達國內領先,穩居省內第一。

袖狀胃切除術對患者骨代謝的影響報道不一,有研究[9]通過對女性肥胖患者袖狀胃切除術后的骨密度進行對比分析,結果證實患者術后1年全髖及股骨頸骨密度均下降。有報道[10-12]指出袖狀胃切除術后患者會出現持續性骨密度降低和骨折發生率的增高,代謝手術后骨代謝的改變與術后營養物質的吸收、胃腸激素水平的變化、體質量下降及身體成分改變等因素有關。有研究[13]通過對16例接受胃旁路術的肥胖患者隨訪觀察發現,術后1年患者血鈣、血磷、25羥維生素D沒有顯著變化,甲狀旁腺素卻有明顯升高。另外一項研究[14]顯示肥胖患者行胃旁路術后隨訪觀察1年,患者的血鈣、血磷出現了顯著的改變。

本研究對比分析了袖狀胃切除術前后患者骨代謝指標變化,組間血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、甲狀旁腺素的無明顯差異。分析原因,可能得益于本研究采取的MDT管理模式。本研究以內分泌科—普外科—營養科-心理科組建多學科診療團隊,結合多學科專家的指導意見,全方位多角度地把握患者手術的適應癥、術前評估、術后管理、術后隨訪等,對肥胖患者進行精細化的管理,以減少手術并發癥、術后營養不良、復重、功能損害、合并癥復發等問題。研究結果也給了筆者新啟示,MDT管理能否減少袖狀胃切除術對骨代謝的負性影響。

目前關于代謝手術后維生素D含量的變化報道不一。有研究[13]報道,16例接受胃旁路術的肥胖患者隨訪術后1年患者25羥維生素D沒有顯著變化。而Vix等[14]的研究發現袖狀胃切除術后1年,肥胖患者的維生素D缺乏比例明顯改善。本研究中我們發現袖狀胃切除術后患者維生素D含量較術前升高,分析原因一方面可能與MDT管理對患者進行細致的營養指導,避免肥胖患者術后維生素D缺乏的問題;此外可能與體重減輕、營養物質脂溶性維生素合成增加等有關。

綜上所述,本研究發現MDT管理袖狀胃切除術對肥胖患者具有明顯的減重效果,并有糖脂代謝方面顯著的改善,作為重度肥胖最為有效的診療方式,具有廣闊的應用前景。尚未發現袖狀胃切除術對骨代謝有不良影響。但本研究納入病例數較少,隨訪時間較短,未對脂聯素、瘦素、胃腸激素等其他可致骨代謝異常的因素進行深入的研討,將在后續的研究中納入更多指標進行觀察分析,為代謝減重手術患者骨代謝異常的防治提供依據。