腹腔鏡下子宮動脈結扎術與子宮動脈栓塞術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的治療效果比較

曾克非，夏婷婷

（井岡山大學附屬醫(yī)院婦產科1，生殖醫(yī)學科2，江西 井岡山 343000）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊位置異位妊娠，是剖宮產的遠期并發(fā)癥。CSP 易出現難以控制的出血，威脅生殖健康甚至生命[1]。因此，早發(fā)現、早終止、早清除是治療CSP 的主要原則[2]。目前，臨床治療CSP 的方法多樣化，缺乏統(tǒng)一的診治標準。不同治療方法效果存在差異，有各自的優(yōu)劣勢，如何科學合理選擇是當前臨床迫切需要解決的問題之一[3]。CSP 患者瘢痕部位解剖缺陷，局部收縮止血功能差，清宮術中很可能造成患者大出血、子宮穿孔的危險，且存在人工流產綜合征、發(fā)熱等不良反應[4]。子宮動脈栓塞術（UAE）是經典的預處理方式，特別是在緊急情況下，但是存在一定的并發(fā)癥，且治療費用高，在臨床應用受到一定限制[5]。隨著腹腔鏡手術的不斷發(fā)展，適應證不斷拓展，腹腔鏡下子宮動脈結扎術逐漸在臨床得到應用。但是關于腹腔鏡下子宮動脈結扎術與子宮動脈栓塞術治療CSP 的臨床療效對比、并發(fā)癥以及對卵巢功能影響方面研究仍存在爭議。本研究結合2022 年1 月-6 月我院婦科收治的58 例CSP 患者臨床資料，研究兩種術式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1 月-6 月井岡山大學附屬醫(yī)院婦科收治的58 例CSP 患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（29 例）和觀察組（29 例）。對照組年齡22～39 歲，平均年齡（30.18±2.19）歲；產次1～3 次，平均產次（1.23±0.32）次。觀察組年齡23～38 歲，平均年齡（30.56±2.40）歲；產次1～3 次，平均產次（1.17±0.40）次。兩組年齡、產次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》中相關剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠診斷標準[6]；②均無卵巢功能損傷[7]；③均無手術禁忌證[8]。排除標準：①合并嚴重器官功能障礙者；②合并凝血功能障礙者[9]；③子宮惡性腫瘤或其他需擴大手術范圍的患者；④患其他系統(tǒng)惡性腫瘤或嚴重感染等不能耐受腹腔鏡手術的患者；⑤中轉開腹者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用子宮動脈栓塞術治療。患者仰臥于手術臺，雙腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局麻后，采用Seldinger 法穿刺右股動脈[10]，引入血管鞘，引入5FPigtail 導管于腰2 水平髙壓造影，可見盆腔內雙子宮動脈。將Cobra 導管0.035inch 導絲頭端置于雙側髂內動脈、子宮動脈造影，分別超選至子宮動脈應用350～550 μm 明膠海綿顆粒栓塞及手剪明膠海綿條栓塞至血流阻斷。然后拔除導管鞘管，壓迫止血、加壓包扎。術后24 h 內下肢嚴格制動。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡下子宮動脈結扎術。全身麻醉達成后，患者取膀胱截石位于手術臺，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管后，沿臍上緣1 cm 橫行切口，使用氣腹針穿刺，充入二氧化碳，氣腹形成后，置入Trocar，置入腔鏡，在其監(jiān)視下分別于左側髂前上棘內側一橫指處及該切口與臍連線中點外1 cm 處作0.5 cm切口，右側麥氏點處做1.2 cm 切口，分別置入Trocar，使用器械探查辨別輸尿管，打開后腹膜，游離髂內動脈和子宮動脈起始部，給予子宮動內動脈起始段暫時阻斷，阻斷使用7 號絲線活結結扎，待其他操作結束后打開阻斷的血供，觀察陰道或瘢痕修補的創(chuàng)面是否有活動性出血。兩組術后均進行瘢痕病灶切除修補術。腹腔鏡下打開膀胱反折腹膜，與子宮前壁下段瘢痕處呈紫藍色隆起的子宮漿肌層處完整剝離妊娠組織及凝血塊，裝袋，對子宮瘢痕邊緣進行修剪，使用可吸收線對切口進行縫合，對合嚴密不留有腔隙，最后于腹腔鏡監(jiān)視下，使用人工流產機吸凈宮腔內容物。

1.4 觀察指標 比較兩組治療效果、臨床手術指標（手術時間、術中出血量、術后血β-hCG 恢復正常時間、住院時間、住院費用、24 h 血β-hCG 下降百分率、月經復潮時間）、術后卵巢功能指標[卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）、抗苗勒管激素（AMH）、竇卵泡數]（術后1 個月到院抽血查FSH、LH、E2、AMH，同時超聲監(jiān)測相應時期卵巢竇卵泡計數）以及術后并發(fā)癥（盆腔疼痛、發(fā)熱、靜脈血栓、宮腔粘連）發(fā)生率。治療效果[11-13]：①顯效：血β-hCG 恢復正常，超聲顯示病灶完全消失；②有效：血β-hCG 基本恢復正常，病灶顯著縮小；③無效：血β-hCG 下降緩慢，甚至有上升、病灶有增大趨勢。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 對本研究的數據進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（）表示，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較分別采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組臨床手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后血β-hCG 恢復正常時間、住院時間、住院費用、月經復潮時間均小于對照組（P＜0.05），24 h 血β-hCG 下降百分率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床手術指標比較（）

表2 兩組臨床手術指標比較（）

2.3 兩組卵巢功能指標比較 兩組術后FSH、LH 均高于術前，T、E2、AMH、竇卵泡數均低于術前，但觀察組FSH、LH 低于對照組，T、E2、AMH、竇卵泡數高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組卵巢功能指標比較（）

表3 兩組卵巢功能指標比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組治療安全性比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療安全性比較[n（%）]

3 討論

CSP 是指孕囊種植于宮腔以外的子宮下段處，其周圍包裹瘢痕處肌層及纖維組織[14]。CSP 一旦確診，應及時給予有效處理，以避免引起嚴重、危險的并發(fā)癥。子宮動脈作為子宮的主要供血血管，從理論上分析采用子宮動脈結扎術與栓塞術治療均符合治療原則，在腹腔鏡的輔助下，可避免開腹手術的創(chuàng)傷，快速準確地尋找子宮動脈，避免損傷子宮靜脈以及周圍組織，對患者創(chuàng)傷較為輕微[15，16]。但是兩種術式的具體應用有效性、安全性相關研究存在爭議，是否對可卵巢發(fā)生缺血性損傷更是尚未完全明確[17]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率為93.10%，高于對照組的82.76%（P＜0.05），表明腹腔鏡下子宮動脈結扎術與子宮動脈栓塞術治療CSP 均具有一定的效果，但是相對而言子宮動脈結扎術效果更優(yōu)，具有更高的治療總有效率。該結論與陳瀅等[18]的研究結果相似。分析認為，可能是由于結扎子宮動脈后可阻斷子宮的大部分血供，有效控制出血量，進一步為瘢痕病灶切除修補術提供有利條件，從而提升臨床治療效果。同時研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后血β-hCG 恢復正常時間、住院時間、住院費用、月經復潮時間均小于對照組（P＜0.05），可見，子宮動脈結扎術損傷更小，可減少術中出血量，可能是因為子宮動脈結扎術可有效阻斷血供，且一定程度降低子宮動脈壓力，為瘢痕病灶切除修補術的順利實施提供有利條件，減少對子宮內膜的損傷，從而利于患者術后快速恢復，有效縮短術后血β-hCG 恢復正常和月經復潮時間[19]。兩組術后FSH、LH 均高于術前，T、E2、AMH、竇卵泡數均低于術前，但觀察組FSH、LH 低于對照組，T、E2、AMH、竇卵泡數高于對照組（P＜0.05），可見介入治療均會對卵巢功能造成一定的影響，但是結扎子宮動脈術對卵巢功能影響相對較小，可能是由于卵巢血供血管不僅包括卵巢動脈，還有其他血供吻合支。因此，結扎子宮動脈術，其他吻合支仍然可為卵巢提供血供，從而對卵巢功能不會造成明顯的影響[20]。而栓塞術治療栓塞物質會通過子宮動脈擴散至卵巢血管內部，從而堵塞部分血管，使卵巢血供嚴重不足，從而顯著降低卵巢功能[21]。此外，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.90%，低于對照組的17.24%（P＜0.05），提示結扎子宮動脈術并發(fā)癥發(fā)生率低，具有相對更優(yōu)的安全性。因為，結扎子宮動脈術結扎時間短，可及時恢復盆腔血供，對卵巢功能保護顯著，有效避免卵巢功能損傷，從而一定程度避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈結扎術與子宮動脈栓塞術在剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠均可獲得一定效果，但是下子宮動脈結扎術在提高治療總有效率、縮短手術、血β-hCG 恢復正常、住院以及月經復潮時間、減少術中出血量、降低住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率、減輕對卵巢功能影響方面具有顯著的優(yōu)勢，是一種安全、有效的治療方法。