括約肌間切除術與人工肛門重建對低位直腸癌根治術患者術后生活質量的影響

萬玉峰

（佳木斯市中心醫院普外一科，黑龍江 佳木斯 154003）

結直腸癌（colorectal cancer）是臨床常見的惡性腫瘤之一，并且近年來發生率不斷上升[1]。臨床將腫瘤距肛門邊緣小于7 cm 或腫瘤在直腸下1/3 者稱為低位直腸癌[2]。腹會陰切除術是臨床低位直腸癌根治術的標準術式，但具有創傷大、恢復慢、并發癥發生高等缺點[3]。隨著近年對直腸癌解剖特點的深入認識，發現腫瘤多以向上浸潤擴散為主[4]。因此，降低局部復發的關鍵不在于遠側切斷的長度[5]。而經肛門括約肌間切除術突破了直腸癌保肛手術受限于肛門及腫瘤距離的阻礙，給直腸癌患者避免永久造瘺、保留肛門括約肌提供了可能[6]。本研究結合2021 年6 月-2022 年6 月在我院行低位直腸癌根治術的74 例患者，探究括約肌間切除術與人工肛門重建對低位直腸癌根治術患者的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-2022 年6 月在佳木斯市中心醫院行低位直腸癌根治術的74 例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（37 例）和觀察組（37 例）。對照組男20 例，女17 例；年齡52～68 歲，平均年齡（59.18±2.45）歲。觀察組男18例，女19 例；年齡53～69 歲，平均年齡（59.67±2.72）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合直腸癌診斷標準[7]；②均符合低位直腸癌根治術指征[8]；③均經病理診斷確診[9]。排除標準：①合并腹腔廣泛轉移者；②合并其他惡性腫瘤者；③隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用人工肛門重建術：全麻，依據直腸系膜全切除原則，近端系膜切除離腫瘤（≥5 cm），遠端腸段切除離腫瘤不小于2 cm，指導患者取截石位，常規消毒鋪巾，盡量在肛管內盡可能多保留肛管皮膚雙重荷包縫合肛門。圍繞縫扎線放射狀切開皮膚、皮下，切斷外括約肌及肛尾韌帶進入盆腔，沿雙側肛提肌和外括約肌內緣分離直腸周圍組織，完全移除直腸癌瘤，確保拉出之后結腸血供良好、無張力、無扭轉，無活動出血后，沖洗創面后，縫合切斷的外括約肌，在切除腸管上3 cm 位置，相距3.5 cm 腸壁漿肌層對折進行間斷環形縫合6～8 針，形成環狀套疊，并經其于會陰、尾骨尖對稱縫合固定，剝離結腸殘端黏膜2 cm，離斷標本，結腸殘端與肛緣皮膚間斷縫合，會陰部戳孔，于骶前間隙置引流管，肛內置肛管。

1.3.2 觀察組 采用括約肌間切除術：取平臥位，從下腹正中線繞臍做切口，使用超聲刀切開乙狀結腸左側腹膜，并從腎前筋膜淺層分離乙狀結腸系膜。對切斷的腸系膜下動靜脈、血管進行結扎，然后從腎前筋膜淺層向肛端游離直腸直至骶前間隙，與齒狀線周圍括約肌溝，并距腫瘤下緣2 cm 進行肛管切口，切除肛門括約肌間，并沿盆腔方向分離內外括約肌間隙。水平連續縫合肛管口側切緣，進行直腸出口封閉，最后將遠端結直腸拉出肛門，切除腫瘤上緣8～10 cm 腸管，充分游離保證吻合口，無張力后進行縫合。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間）、疼痛（VAS）評分、排便功能障礙評分、并發癥（感染、腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口瘺）發生率及生活質量。

1.4.1 VAS 評分[10，11]依據疼痛程度分為無痛（0 分）、輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）以及重度（7～10 分），評分越高疼痛度越大。

1.4.2 排便功能障礙評分[12]采用LARS 量表評分，總分42 分，0～20 分為無障礙，21～29 分為輕度障礙，30～42 分為重度障礙，評分越高排便障礙越嚴重。

1.4.3 生活質量水平[13]采用OLO-C30 量表評定，包括身體、角色、認知、情緒、社會功能5 個維度，每個維度100 分，評分越高生活質量越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件處理本研究的數據，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、淋巴結清掃數目與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組排便功能障礙評分比較 兩組術后3 個月排便功能障礙評分均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組排便功能障礙評分比較（，分）

表2 兩組排便功能障礙評分比較（，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.3 兩組VAS 評分比較 術后1、2、3 d，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05）；術后7 d 觀察組VAS評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評分比較（，分）

表3 兩組VAS 評分比較（，分）

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.5 兩組生活質量比較 觀察組術后3 個月身體、角色、認知、情緒、社會功能各維度評分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質量比較（，分）

表5 兩組生活質量比較（，分）

3 討論

低位直腸癌由于癌變組織位于盆腔內，加之外面包繞腸系膜與肛門、前列腺、膀胱等相關組織鄰近，常規術式操作難度較短，難以用吻合器完成足夠遠切緣[14]。而括約肌間切除術，不僅符合直腸癌根治術治療原則，而且可改變傳統術式的缺陷，保護肛提肌以及部分肛門括約肌功能[15，16]。同時括約肌間切除術，可避免永久造瘺，相對而言具有顯著的臨床應用優勢[17]。但是關于括約肌間切除術與人工肛門重建對低位直腸癌根治術生活質量、并發癥等方面的研究較少[18]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、淋巴結清掃數目與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間均小于對照組（P＜0.05），表明括約肌間切除術治療低位直腸癌根治術可與人工肛門重建實現基本相同的治療效果，在淋巴結清掃方面無差異。但是可以減少術中出血量，縮短術后肛門排氣、腸鳴音恢復時間，進一步提示該術式對患者創傷小，有利于術后恢復[19]。同時研究顯示，術后1、2、3 d，觀察組VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），術后7 d 觀察組VAS 評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示括約肌間切除術可減輕患者術后疼痛評分，減小疼痛的刺激，進一步確保手術安全性，預防不良應激影響。術后3 個月，兩組排便功能障礙評分均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示括約肌間切除術后近期效果確切，可降低排便功能障礙評分，提高患者排便功能。分析認為，可能是由于括約肌間切除術可更好地保護括約肌，進而較好的保護肛門功能[20，21]。術后觀察組并發癥發生率（10.81%）低于對照組（24.32%），可見括約肌間切除術后并發癥發生率低，進一步證實了該手術方式的安全性。此外，術后3 個月，觀察組生活質量各維度（身體、角色、認知、情緒、社會功能）評分均升高，且高于對照組（P＜0.05），表明括約肌間切除術可提高低位直腸癌患者術后生活質量水平，使其保持良好的術后耐受性，避免人工肛門重造成的永久性影響。可能是由于括約肌間切除術通過延長腫瘤遠切緣以增大安全距離，一定程度保護肛門功能，促進預后良好形成，為較高的生活質量水平提供了有利的條件[22]。

綜上所述，與人工肛門重建比較，括約肌間切除術對低位直腸癌根治術患者術后生活質量具有積極影響，可提高患者生活質量水平，改善臨床手術指標，降低并發癥發生率，減輕患者疼痛，提高排便功能，值得臨床應用。