眼底激光單用和聯合雷珠單抗治療糖尿病性視網膜病變患者的療效觀察

賈曉蘭，陸駿麒，彭志佳

（常熟市中醫院眼科，江蘇 常熟 215500）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）為糖尿病常見并發癥，與糖代謝異常導致的微血管病變存在密切相關，多伴有出血斑點、硬性滲出、黃斑水腫及微動脈瘤等癥狀表現，可導致視功能受損，對患者視力水平及生活質量均具有嚴重影響[1，2]。現階段，視網膜激光光凝術（retinal laser photocoagulation）為DR 主要治療手段，該技術可通過激光光凝破壞視網膜缺血區，減少新生血管生成，同時促進擴張毛細血管的收縮，緩解視網膜滲出、水腫癥狀，以達到治療目的，但在視功能改善方面存在一定局限性[3，4]。與此同時，雷珠單抗作為臨床常用的抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物，其在DR 治療中的應用優勢已獲得臨床的廣泛認可，該藥可抑制新生血管生長，改善視網膜出血及毛細血管滲漏癥狀[5，6]，將其與視網膜激光光凝術聯合應用，可進一步提高患者的臨床獲益。在此，本研究結合2020 年8 月-2022 年3 月常熟市中醫院收治的60 例DR 患者資料，觀察眼底激光單用與聯合雷珠單抗治療DR 患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年8 月-2022 年3 月常熟市中醫院收治的60 例DR 患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（30 例）與觀察組（30 例）。對照組男18 例，女12 例；年齡45～78 歲，平均年齡（57.86±5.39）歲；病程2～11 年，平均病程（5.17±2.33）年。觀察組男19 例，女11 例；年齡45～77 歲，平均年齡（57.83±5.45）歲；病程2～11 年，平均病程（5.24±2.50）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合DR 診斷標準[7]；②糖尿病視網膜病變Ⅲ～Ⅳ期；③黃斑中心凹厚度≤300 μm；④無既往眼部手術史。排除標準：①合并其他眼底疾病及黃斑病變者；②存在既往玻璃體腔藥物注射史者；③血糖、血壓控制不佳者；④凝血功能異常者；⑤玻璃體大量積血者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行單純眼底激光治療，即視網膜激光光凝術，術前給予復發托吡卡胺滴眼液（天津金耀集團河北永光制藥有限公司，國藥準字H20066782，規格：5 ml）進行散瞳，采用鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20160094，規格：20 ml]完成表面麻醉，選擇氧氟沙星眼膏（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H10940177，規格：3.5 g）為耦合劑，隨后應用法國光太Vitra532 nm 眼底激光儀進行眼底激光治療，雙眼同時進行，按照顳下方、鼻側、顳上方順序進行治療，3 次/眼，2 次之間需間隔1 周。每次激光術后滴注普拉洛芬滴眼液（山東海山藥業有限公司，國藥準字H20093827，規格：5 ml）進行抗炎處理1 周。

1.3.2 觀察組 采用眼底激光聯合雷珠單抗治療，于首次眼底激光光凝治療前3 d 進行雷珠單抗注射治療。于注藥前3 d 應用左氧氟沙星滴眼液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20203092，規格：5 ml）進行雙眼滴注，3 次/d。注藥時行鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20160094，規格：20 ml]表麻后，于玻璃體腔內注射雷珠單抗（Novartis Pharma Stein AG，注冊證號S20160002，規格：0.165 ml），劑量0.05 ml，術后繼續滴注同上左氧氟沙星滴眼液。3 d 后行視網膜激光光凝術治療，方案同上。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床療效（治療后1 個月）、最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT）、視神經纖維層厚度（顳下方、鼻側、顳上方）、并發癥（眼壓增高、黃斑水腫、感染性眼內炎、玻璃體積血等）。臨床療效：觀察患者的眼底出血、滲出吸收情況。顯效：眼底出血、滲出吸收良好，不影響視物。有效：眼底出血、滲出部分吸收，對視物有輕微影響。無效：眼底出血、滲出吸收較差，嚴重影響視物。有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組眼底出血、滲出吸收有效率高于對照組（χ2=4.320，P=0.038），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組BCVA、CMT 比較 治療后1 個月，兩組BCVA 升高，CMT 減小，且觀察組BCVA 高于對照組，CMT 小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組BCVA、CMT 比較（）

表2 兩組BCVA、CMT 比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組視神經纖維層厚度比較 治療后1 個月，兩組視神經纖維層厚度（顳下方、鼻側、顳上方）均有增大，且觀察組大于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組視神經纖維層厚度比較（，μm）

表3 兩組視神經纖維層厚度比較（，μm）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組并發癥比較 觀察組并發癥發生率小于對照組（χ2=4.043，P=0.044），見表4。

表4 兩組并發癥比較[n（%）]

3 討論

微血管病變為DR 病理基礎，其病情發展多與基底膜增厚、毛細血管外周細胞減少及內皮細胞增生等因素有關，可引起眼底血液流變學變化，造成視網膜缺氧，導致視功能損傷[8，9]。視網膜激光光凝術為DR 常用治療方案，是按照一定參數開展的激光光凝固技術，可利用激光的光熱效應，形成脈絡膜視網膜瘢痕，破壞視網膜感官細胞，降低其耗氧量，減少新生血管的生成[10，11]。此外，該技術可促進擴張小靜脈及毛細血管的收縮，減少視網膜滲出、水腫等癥狀，在DR 等眼底病變治療中具有積極應用價值[12，13]。但研究發現[14]，視網膜激光光凝術對視網膜外層細胞及色素上皮細胞具有一定破壞性，易造成視網膜血管及黃斑區功能損傷，導致眼底出血及視力恢復緩慢。雷珠單抗屬于人源化鼠抗VEGF 抗體衍生物，其分子量小，組織穿透力強、作用位點廣，對多個生物學活性VEGF-A 異構體均具有良好親和力，可抑制血管活性物質的合成，緩解視網膜滲出、水腫，同時阻止血漿蛋白及紅細胞的凝聚，穩定血-視網膜屏障，抑制微血管瘤形成[15，16]。在DR 治療中，先行雷珠單抗注射可降低視網膜毛細血管的通透性，為眼底激光提供良好治療條件，二者聯用可促進視網膜微循環的進一步改善，有利于療效提升[17，18]。

本研究結果顯示，觀察組眼底出血、滲出吸收有效率高于對照組（P＜0.05），提示眼底激光聯合雷珠單抗可提高DR 療效，其眼底出血及滲出吸收效果優于單一眼底激光治療。分析認為，眼底激光可封閉無灌注區，而雷珠單抗可抑制VEGF 分泌，二者聯用可進一步降低視網膜新陳代謝需求，抑制新生血管及微血管瘤生成，改善眼底出血及滲出癥狀[19]。治療后1 個月，觀察組BCVA 高于對照組，CMT 小于對照組（P＜0.05），可見，相較于單一眼底激光治療，聯合方案在視力改善方面具有更高優勢，這與陳圣文等[20]研究結果一致。究其原因，雷珠單抗可改善玻璃體結構，減少視網膜厚度，與眼底激光聯合應用，可獲得較好激光斑，對患者視功能具有長效保護作用。DR 作為一種微血管視神經病變，可引起視神經水腫，導致視神經纖維層厚度變薄[21]。在本次結果中，觀察組治療后1 個月的視神經纖維層厚度大于對照組（P＜0.05），提示聯合治療可進一步緩解視神經水腫，改善視神經纖維層厚度，其作用優于單一眼底激光治療。此外，觀察組并發癥發生率小于對照組（P＜0.05），提示聯合治療并發癥更少，其安全性高于眼底激光治療。分析認為，雷珠單抗對黃斑區功能具有一定保護作用，其聯合眼底激光使用的能量低于單一激光治療，可在保證療效的基礎上，減少激光光凝的破壞性，降低并發癥風險[22]。

綜上所述，眼底激光聯合雷珠單抗治療DR 療效確切，可提高眼底出血、滲出的吸收效果，改善患者視力及視神經纖維層厚度，削減黃斑中心凹視網膜厚度，其效果優于單純眼底激光治療，且并發癥少，安全性高。