TCD 在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓中的應用價值

劉 爽，祝善堯

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經內科，安徽 巢湖 238000）

流行病學研究調查發現[1]，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke）的發病率、致殘率、復發率、致死率均高，是導致中國患者死亡和殘疾的主要原因之一。早期靜脈溶栓是目前缺血性腦卒中患者的最關鍵治療方法，即使對于發病時間窗內AIS 患者積極給予rt-PA 治療，仍有30%～40%的患者遺留中至重度的殘疾[2-4]。其中阿替普酶作為第二代溶栓藥物被多國指南所推薦，目前在臨床上應用最廣泛[5]。在靜脈溶栓后，早期積極評估血流動力學變化對預測臨床預后具有重要意義。目前臨床上常用的血管檢查手段均存在一定的不足[6]。經顱多普勒彩超（TCD）是一項非創傷性、常見的檢查技術，可監測腦血流動力學變化，而且安全、便攜、可以在床旁實時操作，目前已經在臨床上廣泛應用，可以針對患者病情的發展及預后進行有效預測。TCD 在判斷主要側支循環和顱內動脈殘端血流中作用較好[7，8]。因此，本研究通過分析急性缺血性腦卒中rt-PA 靜脈溶栓患者的短期神經功能缺損癥狀情況，比較不同臨床癥狀變化情況下患者的臨床資料，分析TCD 參數和靜脈溶栓患者短期神經功能缺損癥狀情況的相關性，為臨床個體化治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年8 月-2022 年5 月安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經內科住院的104 例rt-PA 溶栓患者，其中男55 例，女49 例。根據患者溶栓后7 d NIHSS 評分的下降幅度將其分為A 組57 例（NIHSS 評分減少46%～100%）和B 組47 例（NIHSS評分減少小于46%），其中將A 組可分為基本治愈（NIHSS 評分降低91%～100%）、顯效（NIHSS 評分降低46%～90%）2 個等級，將B 組分為進步（NIHSS 評分降低18%～45%）、無效（NIHSS 評分降低＜18%）兩個等級。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018 版）》[2]，并經頭顱MRI（DWI+FIAIR）檢查證實為前循環腦梗死；②符合靜脈溶栓指證；③rt-PA（愛通立）靜脈溶栓；④溶栓后24 h 內經TCD 檢查顯示顳窗透聲情況良好。排除標準：①溶栓后頭顱CT 示為顱內出血的患者；②溶栓后橋接血管內治療；③合并嚴重并發癥；④大腦中動脈、頸內動脈急性閉塞的患者。

1.3 方法 ①收集患者一般臨床資料；②統計患者入院時及溶栓后24 h、7 d NIHSS 評分；③TCD 檢查：采用超聲多普勒血流分析儀（德國DWL 公司，型號：Doppler-Box）于雙側顳窗對顱底Willis 環血管進行檢測，探頭頻率為2 MHz。獲取滿意血管彩色血流頻譜，測量并記錄雙側大腦中動脈搏動指數（PI）。所有操作、測量均由同一位超聲科醫生完成，檢查過程中對受檢者依次編號，圖像資料存儲于機器硬盤，脫機后分析測量。

1.4 觀察指標 比較兩組一般及臨床資料，兩組患者在院內治療時的基線資料進行比較，具體包括：患者年齡、性別、既往病史（主要觀察腦卒中、高血壓、房顫、吸煙史及飲酒史）、血小板、APTT、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白。比較A、B 兩組4 個等級患者溶栓24 h 后PI 值，分析PI 值與患者入院時、溶栓24 h 后、7 d NIHSS 評分的相關性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。基本治愈、顯效、進步和無效之間的的PI 值用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗，并用Dunn's 檢驗進行兩兩比較。相關性分析依據數據是否正態分步采用Pearson 相關性分析和Sperman 相關性分析。

2 結果

2.1 兩組一般及臨床資料比較 A、B 組年齡、高血壓史、房顫史比較，差異無統計學意義（P＜0.05）；兩組糖尿病史、糖化血紅蛋白水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般及臨床資料比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組一般及臨床資料比較[，M（P25，P75）]

注：a 表示U 值，b 表示t 值，c 表示Z 值

表1 （續）

2.2 4 個等級PI 值比較 基本治愈、顯效、進步、無效4 個等級PI 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中A 組基本治愈患者的PI 值低于B 組進步的患者，A 組顯效患者的PI 值低于B 組無效的患者，見圖1。

圖1 4 個等級PI 值比較

2.3 PI 值與患者入院時、溶栓24 h 后、7 d NIHSS 評分的相關性分析 相關性分析顯示，顯效、無效患者的PI 值與溶栓后24 h NIHSS 評分有相關性（P＜0.05），顯效、進步、無效患者的PI 值與溶栓后7 d NIHSS 評分有相關性（P＜0.05），見表2。

表2 PI 值與患者入院時、溶栓24 h 后、7 d NIHSS 評分的相關性分析（r）

3 討論

循證醫學研究表明[9，10]，急性缺血性腦卒中治療的關鍵在于盡早再灌注治療。超早期溶栓治療是再灌注治療最有效手段之一，但也有一部分患者在rt-PA 靜脈溶栓后神經功能缺損癥狀未見好轉或加重，導致較差的功能結局。因此，及時識別靜脈溶栓治療無效的患者與臨床制定干預措施密切相關。TCD 是一種實用、無創、可重復的診斷工具，可提供有關顱內血管血流動力學的間接信息。這項技術可以評估溶栓后顱內動脈的閉塞與再通情況，應用TCD 進行溶栓后檢查，能夠識別早期臨床靜脈溶栓治療無效的患者的潛在可能性。

影響急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療效果的因素較多，既往研究認為糖尿病病史、房顫病史、高血壓病史都與一定相關性[11]。本研究顯示，A 組糖尿病史比例、入院時糖化血紅蛋白水平均高于B 組，糖尿病與急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓早期神經功能相關，與既往研究功能缺損報道相似[12]。其原因可能是：①高血糖可使纖維蛋白溶解酶原激活物活性降低、纖維蛋白溶解酶原激活物抑制劑活性增加，導致纖溶、抗凝系統異常，進而影響溶栓效果[13]。有研究揭示了急性缺血性腦卒中早期治療與TCD 數據間的密切關系，并證明MCA 阻塞與預后不良的生存率相關，而MCA 再通患者的生存率更高[14]。此外，靜脈注射rt-PA 后持續動脈閉塞和再閉塞與不良的長期預后和臨床惡化有關[15]。既往單純研究PI 與早期急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后神經功能缺損癥狀的相關性較少[14]。本研究發現基本治愈、顯效、進步、無效4 個等級PI 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中A 組基本治愈患者的PI 值低于B 組進步的患者，A 組顯效患者的PI 值低于B 組無效的患者，表明PI 值較高的患者功能狀態較差和殘疾程度更高。缺血性腦卒中患者在大動脈粥樣硬化溶栓治療后24 h 內出現神經功能缺損癥狀可能的機制為大血管狹窄或閉塞導致遠端低灌注和潛在的再灌注損傷[16]。研究表明[17]，PI 升高與腦灌注壓的逆非線性關系和顱內壓的線性關系以及腦血管阻力增加和腦小血管疾病負擔有關。由于經顱多普勒超聲測量PI 能反映下游動脈阻力和血管灌注狀態，因此PI 升高可能是急性缺血性腦卒中溶栓后患者進展的一個指標[17]。

本研究顯示，顯效、無效患者的PI 值與溶栓后24 h NIHSS 評分有相關性（P＜0.05），顯效、進步、無效患者的PI 值與溶栓后7 d NIHSS 評分有相關性（P＜0.05）。既往研究顯示急性缺血性腦卒中患者予以rt-PA 治療后NIHSS 評分與大腦中動脈PI 值之間存在顯著正相關關系[18]。主要的可能機制是PI 升高意味著脈動流向遠端腦小血管的傳輸增加，這可能導致腦循環中內皮細胞和平滑肌細胞的拉伸、壞死、鈣化、纖維化和肥大[19，20]。過度的脈動腦血流可導致腦血管內皮功能衰竭、血腦屏障破壞、舒張期灌注減少以及內皮剪切應力增加。大腦是最容易受到過度脈動流量影響的器官之一，具有持續的高血流量和低阻力。因此，在急性缺血性腦卒中溶栓24 h后，過度的搏動流可能會加重缺血性損傷。在臨床治療中建議根據PI 值早期評估急性缺血性卒中溶栓后血管情況，為臨床制定干預措施提供幫助。

綜上所述，PI 與急性缺血性腦卒中溶栓后短期內神經功能缺損癥狀相關，而TCD 對急性前循環腦梗死患者神經功能損傷的評估和恢復具有十分重要的指導意義，值得臨床應用。