超聲引導下腹股溝上髂筋膜阻滯和腰叢阻滯在老年髖部手術中麻醉效果的比較

劉忠濤，孫天琪，楊雅婷

（佳木斯市中心醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

隨著我國老齡化進程的加快，老年髖部骨折發生率不斷上升。老年患者多數合并基礎疾病，耐受性較差，增加了髖部骨折致殘、致死率[1]。老年髖部骨折患者多采用手術治療，但是手術切口大，位置特殊，患者術后疼痛度大，會增加肺炎、深靜脈血栓等并發癥[2]。因此，良好的術后鎮痛有助于患者早期功能鍛煉，利于患者康復。為了減小患者應激反應和并發癥，促進患者術后早期活動，區域阻滯麻醉在此類手術中得到廣泛應用[3]。但是不同阻滯方法阻滯效果存在差異，腹股溝上髂筋膜阻滯時，腰叢神經分支更加集中，局部麻醉藥向腰叢神經擴散范圍更廣，在理論上能夠更加廣泛地阻滯股神經、股外側皮神經及閉孔神經[4，5]。但是超聲引導下腹股溝上髂筋膜阻滯與腰叢阻滯在老年髖部手術中的相關研究較少，具體的鎮痛、麻醉效果還需要臨床進一步研究證實[6]。本研究結合2019 年3 月-2022 年3 月在我院行髖部手術的90 例老年患者臨床資料，對比超聲引導下腹股溝上髂筋膜阻滯和腰叢阻滯在老年髖部手術中麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2022 年3 月在佳木斯市中心醫院行髖部手術的90 例老年患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45 例。對照組男25 例，女20 例；年齡62～78 歲，平均年齡（69.45±3.10）歲。觀察組男23 例，女22 例；年齡60～79 歲，平均年齡（69.80±2.84）歲。兩組年齡、性別等基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合髖部手術指征；②年齡均大于60 歲；③均無局麻過敏史[7]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統等嚴重疾病者[8]；②合并惡性腫瘤、精神障礙者；③長期服用鎮痛藥物者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 兩組均于氣管插管全麻前行超聲下神經阻滯，全麻誘導用藥相同。

1.3.1 對照組 患者取側臥位，患肢向上，常規消毒鋪巾，選擇超聲低頻凸陣探頭，垂直于腋中線放置于髂前上棘的頭端，然后調整探頭可看到椎體的棘突、橫突或者關節突，隨后緩慢移動探頭位置和方向至可顯示出“三葉草”圖像[9]，由腰大肌、豎脊肌和腰方肌形成，在腰大肌間隙內可見高回聲的腰叢神經，隨后向頭端移動探頭至橫突消失，此位置為L3～L4橫突間隙，脊柱正中3～4 cm 進針，直至針尖到達L3神經根旁，輔以神經刺激器確定穿刺針位置，緩慢注射0.375%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格：75 mg×5 支）20 ml。

1.3.2 觀察組 選取超聲高頻探頭，將探頭長軸位放置于髂前上棘位置，可看到髂骨及周圍結構，隨后緩慢向腹股溝韌帶內側滑動直至縫匠肌、髂腰肌和腹內斜肌在同一圖像內，超聲可觀察到由頭側的腹內斜肌和尾側的縫匠肌組成的“沙漏”征圖像[10]，其下方為髂腰肌，髂筋膜處于髂腰肌表面，穿刺方向由尾側向頭側，當針尖穿至腹內斜肌和髂腰肌之間的髂筋膜下方時注入0.375%羅哌卡因40 ml。

1.4 觀察指標 比較兩組阻滯操作時間、阻滯起效時間、不同時間點[阻滯5 min（T0）、開始切皮時（T1），手術結束時（T2），氣管拔管時（T3）]MAP 和HR、術后不同時間點（術后6、12、24 h）VAS 評分和Ramsay 鎮靜評分、不良反應（呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、頭暈）發生率。

1.4.1 VAS 評分[11]采用視覺模擬評分法（VAS），依據疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評分越高表明疼痛度越大。

1.4.2 Ramsay 鎮靜評分[12，13]1 分：神色緊張，無法安靜；2 分：可以配合、安靜；3 分：嗜睡，可按照指令進行動作；4 分：淺睡眠，可喚醒；5 分：睡眠狀態，呼喚反應遲鈍；6 分：深睡眠狀態，呼喚不醒，Ramsay 鎮靜評分大于等于4 分為過度鎮靜。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統計學處理，采用（）表示符合正態分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯操作時間、起效時間比較 觀察組阻滯操縱時間短于對照組，阻滯起效時間長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組阻滯操作時間、起效時間比較（，min）

表1 兩組阻滯操作時間、起效時間比較（，min）

2.2 兩組不同時間點MAP、HR 比較 T1、T2、T3 時間點MAP、HR 均高于T0，但觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

2.3 兩組不同時間點VAS 評分比較 術后6、12、24 h觀察組VAS 評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（，分）

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（，分）

2.4 兩組不同時間點Ramsay 鎮靜評分比較 術后6、12、24 h 觀察組Ramsay 鎮靜評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不同時間點Ramsay 鎮靜評分比較（，分）

表4 兩組不同時間點Ramsay 鎮靜評分比較（，分）

2.5 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

老年髖部手術患者麻醉方式的選擇是當前臨床研究的重點問題之一[14]。椎管內麻醉在老年髖部手術中具有顯著的應用優勢，但是存在對血流動力學和呼吸抑制的潛在影響，并且體位擺放不合理、圍術期預防性使用抗生素均限制了椎管內麻醉在臨床的應用[15]。對此，有研究指出采用全身麻醉復合神經阻滯麻醉，以減少麻醉藥用量，并促進患者術后蘇醒[16]。腰叢阻滯操作難度大，進針距離深，即使在超聲引導下也存在一定的穿刺風險[17]。而腹股溝上髂筋膜阻滯是在腹股溝韌帶水平將局麻藥注入髂筋膜間隙內，從理論上可以一次性阻滯股神經、閉孔神經和股外側皮神經[18]。但是腹股溝上髂筋膜阻滯在老年髖部手術中的麻醉效果還無統一標準，具體的優劣勢還需要不斷探索證實。

本研究結果顯示，觀察組阻滯操縱時間短于對照組，阻滯起效時間長于對照組（P＜0.05），表明腹股溝上髂筋膜阻滯操作簡單，與腰叢阻滯比較，阻滯操作時間較短，但是阻滯起效時間較長。分析認為，可能是由于髂筋膜間隙位置表淺，在超聲引導下，可快速準確定位，從而縮短阻滯操作時間。阻滯起效較慢可能是由于閉孔神經位于椎間旁間隙，通過間隙注射藥物，經過藥物局部擴散才可作用于閉孔神經，從而是實現阻滯效果。同時研究結果顯示，T1、T2、T3時間點MAP、HR 均高于T0，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示以上兩種阻滯均會對患者的血流動力學造成一定影響，但是相對而言腹股溝上髂筋膜阻滯影響較小，MAP、HR 可基本維持穩定，該結論與宋峰等[19]的研究結果基本相似。分析認為，可能是由于腰叢靠近椎管，大劑量的局麻藥可能會進入硬膜外隙導致麻醉平面過高，嚴重時會影響患者的呼吸循環功和血流動力學穩定。術后6、12、24 h 兩組VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示超聲引導下腹股溝上髂筋膜阻滯和腰叢阻滯老年髖部手術患者，術后疼痛、Ramsay鎮靜評分相近，進一步表明可獲得基本相似的鎮痛、麻醉效果。此外，觀察組不良反應發生率為11.11%，與對照組的13.33%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示以上兩種阻滯臨床不良反應發生率無顯著性差異。故，腹股溝上髂筋膜阻滯相對操作時間短，風險小，且可獲得良好的鎮痛效果，可作為老年髖部骨折術患者較為理想的區域阻滯方式。

綜上所述，與腰叢阻滯對比，超聲引導下腹股溝上髂筋膜阻滯在操作時間短，同時可獲得與腰從基本相同的鎮痛、麻醉效果，且術后相對不會增加不良反應，可作為超聲引導下老年髖部骨折術患者麻醉、鎮痛的首選方法。