帆狀胎盤的危險(xiǎn)因素和合并血管前置的妊娠結(jié)局分析

沈夢(mèng)文，劉 羽

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院婦二科，安徽 合肥 230001）

正常妊娠的母體，臍帶兩端分別附著于胎兒臍部和胎盤胎兒面的中央。0.5%～2.4%[1]的妊娠臍血管與胎盤異常附著，其臍帶入口在胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)，稱為帆狀胎盤[2]。當(dāng)胎膜上的臍血管經(jīng)宮頸內(nèi)口或者子宮下段居于胎兒先露前，稱為血管前置[3]。在血管前置中合并帆狀胎盤的發(fā)生率高達(dá)90%[4]。若產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生血管破裂，出血未及時(shí)處理，很有可能造成母兒的不可逆性損傷,圍產(chǎn)兒的死亡率達(dá)到40%[5]。超聲作為常用、無(wú)創(chuàng)性檢查，是診斷帆狀胎盤的首選方法，但超聲診斷帆狀胎盤最佳時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)165 例超聲診斷帆狀胎盤的孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，探討超聲診斷帆狀胎盤的最佳時(shí)機(jī)以及相關(guān)危險(xiǎn)因素和合并血管前置的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2022 年1 月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院收治的帆狀胎盤初產(chǎn)婦臨床資料為研究對(duì)象，并按超聲提示帆狀胎盤孕周的不同分為中孕組（14～27+6周）106 例，晚孕組（28～36+6周）59 例，且晚孕組納入的病例中孕期超聲均未提示帆狀胎盤。確診以產(chǎn)后胎盤、胎膜、臍帶檢查為準(zhǔn)。依據(jù)產(chǎn)后診斷分為帆狀胎盤組（102 例），帆狀胎盤合并血管前置組（26 例）。選取同時(shí)期收治的健康分娩、非帆狀胎盤的初產(chǎn)婦作為對(duì)照組（128 例）。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。帆狀胎盤組產(chǎn)婦年齡22～41 歲，平均年齡（30.25±4.55）歲；分娩孕周28+3～41+1周、平均孕周（39.00±2.00）周；帆狀胎盤合并血管前置組產(chǎn)婦年齡23～42 歲，平均年齡（31.08±4.59）歲；分娩孕周33+4～41 周，平均（36.50±1.87）周；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～39歲，平均年齡（30.59±4.70）歲；分娩孕周29～42周、平均孕周（38.50±2.00）周。三組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.378，P＞0.05）,分娩孕周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.057，P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社教材第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臍帶附著于胎膜之上，并且臍血管主要在羊膜與絨毛膜間通過(guò)。同時(shí)根據(jù)超聲檢查及產(chǎn)后胎盤、胎膜、臍帶檢查進(jìn)行確診。早產(chǎn)：妊娠達(dá)到28 周但不足37 周分娩者。胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：出生體重低于同胎齡體重第10 百分位數(shù)的新生兒。納入的產(chǎn)婦均在我院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：死胎、死產(chǎn)、未在我院定期產(chǎn)檢及生產(chǎn)。

1.2 方法 采用PHILPS Affinit70 彩色多普勒超聲診斷儀，對(duì)165 例帆狀胎盤孕婦進(jìn)行14～27+6周和28～36+6周的系統(tǒng)超聲檢查。孕婦常規(guī)采取仰臥位。檢查結(jié)束后，兩名醫(yī)師核對(duì)結(jié)果。追蹤每位孕婦的妊娠經(jīng)過(guò)及分娩結(jié)局，對(duì)比超聲診斷帆狀胎盤的準(zhǔn)確性及臨床意義。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 帆狀胎盤的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：臍帶入口周圍無(wú)胎盤組織覆蓋。臍帶在胎膜下走行一段距離后進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)。血管前置的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)胎膜上的臍血管經(jīng)宮頸內(nèi)口或者子宮下段居于胎兒先露前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件作統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，行F檢驗(yàn)，經(jīng)單因素檢驗(yàn)結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并賦值，帆狀胎盤作為因變量，行Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周超聲診斷帆狀胎盤結(jié)果 有1 例孕期超聲均未提示，超聲準(zhǔn)確率76.51%（127/166）。晚孕期超聲陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于中孕期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.459，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 超聲診斷帆狀胎盤結(jié)果

2.2 帆狀胎盤發(fā)生的單因素分析 帆狀態(tài)盤組前置胎盤、血管前置、子宮肌瘤、貧血、輔助生殖與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 帆狀胎盤發(fā)生的單因素分析[n（%）]

2.3 帆狀胎盤發(fā)生的多因素分析 經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，輔助生殖、貧血均為帆狀胎盤發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 帆狀胎盤發(fā)生的多因素分析

2.4 帆狀胎盤和合并血管前置的不良妊娠結(jié)局 帆狀胎盤組、帆狀胎盤合并血管前置組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 帆狀胎盤和合并血管前置的不良妊娠結(jié)局（n）

3 討論

帆狀胎盤對(duì)妊娠結(jié)局有不良的影響，特別是合并前置血管圍產(chǎn)兒總死亡率為36%。產(chǎn)前未明確診斷的圍產(chǎn)兒存活率為44%，而產(chǎn)前明確診斷的孕婦在接受計(jì)劃分娩后圍產(chǎn)兒的存活率為97%，表明帆狀胎盤特別是合并前置血管產(chǎn)前診斷可有效降低圍產(chǎn)兒死亡率的發(fā)生[6]，提高帆狀胎盤產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性，是影響孕婦妊娠結(jié)局的重要因素之一。雖然部分孕婦因腹壁瘢痕、脂肪較厚，進(jìn)而導(dǎo)致超聲圖像質(zhì)量較差，從而影響帆狀胎盤的檢出率，但由于超聲檢查的無(wú)創(chuàng)和便捷，使其在產(chǎn)科的輔助檢查中運(yùn)用越來(lái)越普遍[7]。超聲也逐漸成為產(chǎn)前診斷帆狀胎盤及血管前置的高效而安全的方法，但進(jìn)行帆狀胎盤診斷的最佳時(shí)機(jī)現(xiàn)尚存爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前中孕組超聲診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、漏診率分別為70.09%、98.68%、1.32%，晚孕組超聲診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、漏診率分別為86.67%、98.11%、1.89%，表明超聲診斷帆狀胎盤中孕組靈敏度高、漏診率低，晚孕組準(zhǔn)確率高。在妊娠中期胎盤已形成，胎兒體積、羊水量對(duì)胎盤形態(tài)觀察的影響相對(duì)較小，因此產(chǎn)前初篩在中孕期進(jìn)行。在晚孕期復(fù)診可降低誤診風(fēng)險(xiǎn)。本研究中有1 例孕期超聲均未提示，可能與該孕婦腹壁脂肪較厚、超聲圖像質(zhì)量差，導(dǎo)致超聲判斷的準(zhǔn)確性降低有關(guān)[8，9]。因此，孕期體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，可降低漏診率，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

本研究中帆狀胎盤組與對(duì)照組前置胎盤、血管前置、子宮肌瘤、輔助生殖技術(shù)、貧血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)Logistic 回歸分析輔助生殖、貧血均為帆狀胎盤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。另有研究也得出輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致帆狀胎盤的發(fā)生率明顯增加[7]，甚至達(dá)到12%[10]。輔助生殖技術(shù)等一些宮腔操作史存在病原體沿生殖道黏膜上行蔓延的可能性，導(dǎo)致宮腔感染、子宮內(nèi)膜受損、胎盤附著位置異常，伴隨妊娠時(shí)間的增加，可能出現(xiàn)臍帶位置異常。本研究中行輔助生殖技術(shù)妊娠者多伴前置胎盤。研究顯示[11]，胎盤異常多伴有血管前置。本研究結(jié)果未提示前置胎盤、血管前置是帆狀胎盤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。貧血與帆狀胎盤的關(guān)系未檢索到有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)供給不足是否導(dǎo)致胎盤附著異常，需要進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)支持。

本研究顯示，帆狀胎盤組、帆狀胎盤合并血管前置組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而本研究中胎盤異常產(chǎn)婦大多選擇經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。另有研究也表明帆狀胎盤組剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組[12]。對(duì)于帆狀胎盤合并前置血管的孕婦，推薦胎膜破裂前或臨產(chǎn)前的選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[13，14]，早產(chǎn)發(fā)生率增加。由于周圍無(wú)華通膠保護(hù)，血管易受壓受損，進(jìn)而易引發(fā)胎兒窘迫、窒息、甚至死胎等情況，當(dāng)合并前置血管時(shí)，更需要積極處理[15-17]。本研究中死胎有2 例，均有局部畸形，為胎兒局部變形，既往研究也有類似的報(bào)道[18-21]。

綜上所述，在中孕期產(chǎn)前初篩，在晚孕期復(fù)診，可降低漏診和誤診。輔助生殖、貧血可能增加了帆狀胎盤的發(fā)生，應(yīng)對(duì)以上因素進(jìn)行關(guān)注。同時(shí)孕期需加強(qiáng)帆狀胎盤合并畸形的篩查及產(chǎn)科處理，以降低剖宮產(chǎn)率及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。