血透技術(shù)迭代，讓“終點(diǎn)”的時(shí)間不斷延長(zhǎng)

文/丁峰 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科主任

居家血透：更長(zhǎng)的陪伴，更少的麻煩

有一位德國(guó)血透設(shè)備研發(fā)工程師的經(jīng)歷，讓我記憶猶新。

他從美國(guó)麻省理工學(xué)院（MIT）獲得博士學(xué)位之后，被全球最大的血液透析設(shè)備制造公司錄用。他每周都會(huì)開著房車去郊外野營(yíng)。你可能會(huì)問：“這就是一個(gè)普通德國(guó)人的工作和生活，有什么好說(shuō)的？”

可是，如果我告訴你他的另一個(gè)身份——尿毒癥患者，你就不會(huì)這么認(rèn)為了。其實(shí)，他20多歲就被診斷為尿毒癥，但他堅(jiān)持居家血透，后來(lái)邊透析、邊學(xué)習(xí)，考取了MIT的研究生。之后，他對(duì)自己幾乎每天都用的血透設(shè)備產(chǎn)生了濃厚興趣，并立志于血透技術(shù)的研究和創(chuàng)新，最終在畢業(yè)后被德國(guó)最大的血透設(shè)備制造公司錄用。而在他的房車中，有一臺(tái)血透設(shè)備，保證了他每周末野營(yíng)時(shí)的透析所需。

其實(shí)，居家血透是比醫(yī)院血透更理想的透析方式。近年來(lái)，隨著居家血透在上海落地，有越來(lái)越多的患者和家庭開始接受這一具有顛覆性的血透理念和方式。這位德國(guó)工程師的經(jīng)歷，就是對(duì)居家血透最好的詮釋。

居家血透的優(yōu)勢(shì)在于可以大幅度提升透析效率和時(shí)長(zhǎng)：在醫(yī)院血透一般每周兩至三次，每次四到五個(gè)小時(shí)；而居家血透可實(shí)現(xiàn)一周四至五次，在晚上睡眠時(shí)做，第二天醒來(lái)后停止，每次六至八個(gè)小時(shí)，在延長(zhǎng)透析時(shí)間的同時(shí)又不影響正常生活。居家血透將是未來(lái)血液透析的發(fā)展方向之一。

凈化一類毒素，實(shí)現(xiàn)效果“質(zhì)”的突破

尿毒癥患者的血液中存在三大毒素：水溶性的小分子毒素、水溶性的中大分子毒素、脂溶性的小分子毒素。而每一次對(duì)一類毒素的成功過(guò)濾和凈化，就能實(shí)現(xiàn)對(duì)血透效果“質(zhì)”的突破。

最早的第一代血透技術(shù)是凈化水溶性小分子毒素，這使得患者能夠活下來(lái)，但是患者還是會(huì)有各類并發(fā)癥的問題（這與中大分子水溶性毒素有關(guān)）。第二代血透技術(shù)(血液濾過(guò))是在第一代技術(shù)的基礎(chǔ)上增加了凈化水溶性中大分子毒素，從而進(jìn)一步減少了炎癥性并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的生存時(shí)間得以進(jìn)一步延長(zhǎng)。

但是，又有新的問題出現(xiàn)了，如患者心腦血管病變，這就與第三類毒素——脂溶性小分子毒素有關(guān)。如果能把這一毒素也凈化過(guò)濾掉，那尿毒癥患者體內(nèi)幾乎就沒有任何的毒素隱患了。而這恰恰是血透技術(shù)需要突破的“塔尖”難題。

要實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)突破，必須保證滿足三個(gè)要求：有效、安全、成本可控。上海九院血透中心的凈化脂溶性小分子毒素的全新LIPO透析技術(shù)，已經(jīng)完成了臨床前驗(yàn)證工作，滿足安全、有效、低成本的要求，預(yù)計(jì)在一兩年內(nèi)可以進(jìn)入臨床試驗(yàn)，在不久的將來(lái)會(huì)造福更多需要血液透析的患者。

抗凝與防出血，血透的“平衡藝術(shù)”

抗凝是血液透析中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)血液在血管中流淌時(shí)，血管的內(nèi)皮是天然的抗凝劑。而當(dāng)血液流到體外后，血液的凝結(jié)機(jī)制就會(huì)被自動(dòng)激活，要凝結(jié)起來(lái)以防止血液進(jìn)一步流失。一般情況下，血液流到體外后1~2小時(shí)后就會(huì)凝結(jié)成塊，而血液透析就是將有毒的血液流出體外進(jìn)行凈化，因此，防止血液在體外凝結(jié)，是血透能否順利開展的前提。

目前，血透中使用最多的抗凝劑就是肝素。肝素成本低廉但在使用中會(huì)產(chǎn)生一個(gè)問題，即部分肝素會(huì)隨著血液完成凈化后回輸?shù)襟w內(nèi)。對(duì)于一般患者而言，體內(nèi)留存肝素并無(wú)大礙，但是對(duì)于一些有凝血功能異常、或者具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，一小部分肝素就會(huì)大大增加其全身出血的風(fēng)險(xiǎn)。

血液透析抗凝不可缺少，但是抗凝又會(huì)給部分患者帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)，如何解決這對(duì)矛盾是對(duì)腎臟內(nèi)科醫(yī)生“透析藝術(shù)”的考驗(yàn)。上海九院血透中心近年來(lái)在國(guó)際上首創(chuàng)的自動(dòng)化枸櫞酸局部抗凝儀，正是在這種矛盾中找到了“平衡點(diǎn)”。

枸櫞酸用于體外抗凝在國(guó)際上早已有之。枸櫞酸又稱檸檬酸，這種帶有強(qiáng)烈酸味的白色粉末是食品添加劑的“常客”，同時(shí)也是一種體外血液抗凝劑。由于它完成抗凝后不進(jìn)入人體，從而大大減少了抗凝劑帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，使用過(guò)枸櫞酸后的血液，在回輸人體前還要補(bǔ)充游離鈣，而這需要每隔一段時(shí)間檢測(cè)血液中鈣離子的情況，計(jì)算出回輸?shù)挠昧浚员ＷC回輸?shù)襟w內(nèi)的血液是正常的。

在過(guò)去的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，這一過(guò)程都需要頻繁人工監(jiān)測(cè)，既費(fèi)人力又費(fèi)財(cái)力，無(wú)法普及推廣。而自動(dòng)化枸櫞酸局部抗凝儀，是通過(guò)掌握腎衰竭人群體內(nèi)枸櫞酸代謝規(guī)律，結(jié)合血液凈化體外循環(huán)清除動(dòng)力學(xué)規(guī)律，從而實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、個(gè)體化精準(zhǔn)給藥。這就好比將原來(lái)手動(dòng)拍攝的相機(jī)做成了全自動(dòng)“傻瓜”相機(jī)，準(zhǔn)確率可達(dá)到95%以上，這意味著可徹底解放人力，有效降低成本，從而更有利于普及推廣。