Intraspine椎板間動態穩定系統治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

張番,杜云峰

(焦作煤業集團(有限)責任公司中央醫院骨二科,河南焦作 454150)

目前,棘間撐開器在腰椎退行性疾病中廣泛運用,屬于脊柱為融合技術,靜態系統有Wallis、X-STOP,動態系統有DIAM、Cofles等,但存在安置節段受到棘突大小限制、L5～S1操作難度大、撐開器松動等缺陷[1]。Intraspine系統是近年研制的一種新的椎板間動態穩定系統,前鼻為剛性鈦合金,植入椎板間撐開椎間隙。與棘突間撐開器相比,Intraspine更接近生理性旋轉中心,棘突應力小,安全性高[2]。本院近年引進Intraspine并用于腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的治療,獲得了較好的近期療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年4月～2018年4月本院收治的80例LDH患者,男48例,女32例;年齡38～60歲,平均(50.67±4.89)歲;病程5～19個月,平均(8.98±1.38)個月;L3～410例,L4～548例,L5～S122例,均采用髓核摘除聯合Intraspine治療,隨訪(34.12±6.35)個月。

納入標準:單節段患病;經3個月以上的規范性治療無效;腰腿痛癥狀嚴重,對生活、工作造成明顯影響。排除標準:有腰椎手術史、創傷史或內固定治療史;合并結核、腫瘤、感染等其他腰椎疾病;Ⅱ度及以上腰椎滑脫;骨性椎管狹窄,關節突關節嚴重增生、內聚等;脊柱退變性側凸或先天性畸形。

1.3 手術方法

患者行氣管插管全麻,俯臥位,取常規后正中切口,逐層打開皮下軟組織,從單側依次剝離棘突、椎板、關節突關節,注意棘上韌帶不剝離,稍去除棘間韌帶腹側部分,保留背側韌帶。椎板咬骨鉗咬除患病節段上位椎體椎板下緣約1/3以及下位椎體椎板上緣約1/4,采用椎板咬骨鉗咬除增生肥厚的黃韌帶,顯露神經根、硬脊膜,神經拉鉤適當牽拉神經根給予保護,切開纖維環,徹底咬除突出的椎間盤。檢查神經根、硬脊膜,確認已充分減壓。椎板采用撐開鉗撐開至后縱韌帶平整,試模、確認植入的Intraspine型號。選擇規格適宜的Intraspine,假體把持器夾緊,撐開鉗輔助撐開,向椎板間植入Intraspine,然后小心松開撐開鉗,推入器將Intraspine推入椎板間,注意植入位置左右對稱,松開把持器。檢查棘上韌帶是否完整保存,若完整則手術結束,若棘上韌帶損傷需安裝捆綁帶。生理鹽水徹底清理手術切口,留置負壓引流管,縫合切口。

1.4 觀察指標

記錄圍術期情況,隨訪期并發癥發生情況。比較術前、術后3個月、末次隨訪時的腰腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[3],患病椎間隙高度(intervertebral space height,ISH)和節段活動度(range of motion,ROM)。

1.5 統計學方法

2 結果

80例患者均完成手術,手術出血量(41.82±8.71)mL,手術時間(58.71±9.29)min,住院時間(4.88±0.68)d;術中無硬脊膜、神經損傷,隨訪期無殘留腰腿痛;2例患者復發,1例采用保守治療后癥狀緩解,1例癥狀持續4個月,接受椎間融合術后癥狀改善。

術后3個月、末次隨訪時,患者ISH、ROM較術前顯著升高,腰、腿痛VAS評分和ODI指數較術前顯著降低(P<0.05),末次隨訪ISH、ROM較術后3個月差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 LDH患者手術前后的癥狀、影像指標比較

3 討論

研究表明,傳統的棘突間彈性固定存在棘突骨折風險和內植物松動等問題[4]。針對現有方案的不足,新型椎板間動態固定裝置Intraspine應運而生,為腰椎退行性疾病的手術治療提供了新的思路。Intraspine由法國 Cousin Biotech公司發明,已在歐美國家獲得了推廣運用[5]。Phan等[6]采用髓核摘除聯合Intraspine治療腰椎退行性疾病,相較于單純髓核摘除術后的近期復發率更低,且遠期隨訪椎間隙高度無明顯降低,療效維持效果較好。

本研究顯示,患者術后3個月、末次隨訪時ISH、ROM較術前顯著升高,腰、腿痛VAS評分、ODI指數較術前顯著降低(P<0.05),末次隨訪ISH、ROM較術后3個月差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示,髓核摘除聯合Intraspine治療LDH的近期療效良好,且能夠保留節段活動度,維持椎間隙高度。其治療原理為,對于神經根受壓為主的LDH患者,術中摘除突出髓核,對神經根產生直接減壓作用;隨后Intraspine的植入能夠提升椎板間高度,增加椎間孔面積,對出口根空間起到間接改善作用,也能夠緩解椎間孔狹窄引起的出口神經根受壓相關下肢癥狀[7]。另外,Intraspine的植入提升了椎間盤后緣高度,椎間盤后方受到的應力減少,減緩了椎間盤退變速度,降低了術后LDH復發率。同時,后縱韌帶受到持續的拉伸作用,褶皺減少,手術時將增生的關節突、黃韌帶部分切除,增加了椎管容積,也能夠改善癥狀并維持臨床療效。綜合既往臨床報道以及生物力學試驗,筆者認為Intraspine治療LDH具有以下特點[8]:①Intraspine后為三角形,內部設計為中空,為醫用硅材料,包裹聚酯纖維;在器械力作用下,后段能被壓縮植入,輔助器械移除后恢復原狀,便于術中操作。配套綁帶材質也為聚酯纖維,能在上、下棘突固定,限制前屈運動,降低內置物松動風險;②Intraspine植入椎板間,椎板表面皮質骨更厚,相較于既往棘間撐開器,能提供更強、更可靠的支撐力量; ③Intraspine植入位置更靠近椎體的瞬時旋轉中心,對腰椎生理運動影響程度較輕;④Intraspine除鼻部設計較為堅硬外,棘間部分具有良好的壓縮性,對手術節段側屈、后伸、旋轉的影響較小,僅對前屈活動有輕度限制。⑤相比于棘突間撐開,Intraspine更接近于腰椎生理性旋轉中心,具有更低的棘突應力,術后不易引發棘突骨折。但需要注意,對于年輕患者,應盡量避免侵入椎管直接減壓,以降低術后硬膜外瘢痕形成風險。

Intraspine治療LDH也存在一定的缺點,例如:①缺少三維把控能力,對于明顯的椎體不穩或Ⅱ度以上的腰椎滑脫患者不適用;②若Intraspine植入位置不佳,例如黃韌帶、鼻部距離較遠、左右不對稱等,可能造成假體移位[9]。除了本研究所納入的LDH患者,Intraspine治療主要有以下適應證:①相對年輕的LDH患者;②椎間孔軟性狹窄;③關節突綜合征相關頑固性下腰痛;④椎間盤或小關節退變相關下腰痛;⑤椎間盤切除術后預防椎間盤塌陷[10];禁忌證主要包括:①巨大腰椎間盤突出或脫出者;②嚴重的骨性椎間孔狹窄;③高齡患者;④合并嚴重骨質疏松癥者;⑤Ⅱ度及以上椎體滑脫。