PLIF/TLIF手術后手術部位感染發病率和病原菌的季節變化

任雙成,宋雙偉,周紅鍵

(鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司總醫院骨一科,河南鄭州 452370)

手術部位感染(surgical site infection,SSI)是脊柱手術常見的并發癥,發生率在0.5%～20%之間[1]。既往有研究顯示,SSI的發生與季節相關,與冬季和春季相比,夏季和秋季脊柱手術后SSI的發生率顯著升高[2]。夏季SSI的發病率升高,可能是由于天氣濕熱,為手術室受控環境外的細菌增殖提供了最佳條件[3]。目前,國內少有研究探討脊柱手術SSI與季節性的關系.本研究觀察了腰椎后路椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)/經椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)患者SSI的發病率及病原菌季節變化,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2020年12月在本院接受PLIF/TLIF手術的患者作為研究對象,包括腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等退行性腰椎疾病;患者術后資料完整,可供分析。排除標準:感染性脊柱疾病(脊柱結核、化膿性脊柱炎等);合并手術部位開放性傷口者;合并其它部位感染性疾病者;既往有脊柱手術史者;合并免疫系統異常或惡性腫瘤疾病者。共納入患者462例,其中男241例,女221例;其中腰椎滑脫196例,腰椎管狹窄癥183例,腰椎間盤突出癥83例。

1.2 SSI的定義[4]

包括淺表SSI和深部SSI,淺表SSI定義為:術后30 d內表淺切口有膿性分泌物,存在紅、腫、熱、痛的感染體征,切口組織或分泌物中培養出病原菌。深部SSI定義為:無置入物30 d內、有置入物1年內發生的切口深部軟組織感染,診斷包括深部切口引流出或穿刺抽到膿液,切口自然裂開或醫師打開的切口有膿性分泌物,影像學觀察到深部切口感染性膿腫,或其他感染的證據。

1.3 資料收集

翻閱患者病歷,收集患者手術方式(PLIF或TLIF)、手術醫師、手術季節、手術時間、平均估算失血量、年齡、性別、體質量指數(body mass index,BMI)、美國麻醉醫師協會(American Association of anesthesiologists,ASA)分級、醫學共病、融合節段等資料數據。季節定義為手術的季節而非感染的季節,春季定義為3、4、5月,夏季為6、7、8月,秋季為9、10、11月,冬季為12、1、2月。BMI以kg/m2表示,分為<18 kg/m2(消瘦)、18～23.9 kg/m2(正常)、24～27.9 kg/m2(超重)、≥28 kg/m2(肥胖)。ASA分級為Ⅰ～Ⅵ級,≤Ⅱ級患者圍手術期死亡率較低,>Ⅱ級患者圍手術期死亡率較高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析,計數資料采用率或百分比表示,組間比較采用卡方檢驗,多因素分析采用Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

462例患者發生SSI 29例,發生率6.28%,其中淺表SSI 17例,深部SSI 12例。17例淺表SSI均使用抗生素治療控制,12例深部SSI均盡快再次手術治療,無病例需要移除植入物。

表1可見,不同季節間的SSI發生率差異存在統計學意義(P<0.05);進一步分析顯示,夏季SSI發生率顯著高于其他季節手術患者(P<0.05)。夏季SSI患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率高于非夏季SSI患者(P<0.05)。見表2。

表1 PLIF/TLIF術后SSI發生率及季節分布比較[例(%)]

表2 29例SSI患者的病原菌分布

單因素分析可見,年齡≥65歲、ASA>Ⅱ級、糖尿病、手術時間≥3 h、體重指數≥28 kg/m2、融合節段≥2個節段是影響PLIF/TLIF術后SSI發生的潛在相關因素(P<0.05),見表3。以是否發生SSI為應變量,將單因素分析有意義的自變量賦值并引入多因素Logistic回歸分析,結果顯示:夏季是PLIF/TLIF術后SSI發生的獨立風險因素(P<0.05),其他風險因素包括糖尿病、融合節段≥2個節段(P<0.05),見表4。

表3 影響SSI的其他因素分析[例(%)]

表4 季節因素影響SSI的多因素分析

3 討論

SSI是全球報道最多的醫療相關感染,其發生風險存在較大的地域性、醫療手術差異性[5]。SSI的發生與患者住院時間延長、并發癥發生率增加、醫療成本增加相關。已有研究表明,SSI相關的患者和醫院成本大約是非SSI患者的2倍[6]。有效的干預可降低感染風險和由此產生的額外醫療費用,對改善患者的預后具有積極影響。了解影響SSI的風險因素,是制定合理干預措施的前提。既往研究顯示,手術時間、預防性使用抗生素、后路手術、輸血和術中失血、ASA評分、年齡、肥胖、糖尿病、吸煙、翻修手術、既往感染、營養狀況、既往放療等均可能影響SSI的發生,多數SSI是因為手術室傷口感染或圍手術期菌群感染所致[7]。

本研究顯示,夏季是影響SSI發生的風險因素。與非夏季手術相比,夏季手術患者SSI發病風險增加1.534倍,結果提示,手術季節變化對SSI的預防具有重要意義。既往研究顯示,SSI季節性的原因可能與溫度的季節性差異、社區細菌流行的季節性變化、家庭工作人員經歷的變化及患者行為模式的變化等有關[8]。Banco等[9]對1324例脊柱手術的跟蹤調查顯示,手術季節與感染率增加無關。但Kestle等[10]研究顯示,接受腦脊液分流手術的737例兒童中,7月和8月手術者的感染率較高。Gruskay等[2]研究顯示,夏季和秋季脊柱手術后SSI發病率高于冬季和春季。本研究結果與Kestle等[10]和Gruskay等[2]研究一致。

本研究中,夏季手術SSI患者的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌構成比高于非夏季患者。研究顯示,金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌等細菌感染在夏季和初秋達到高峰[3]。Wang等[11]研究顯示,溫度和濕度與與金黃色葡萄球菌的皮膚和軟組織感染顯著相關。McBride等[12]認為,在溫暖和潮濕的月份,皮膚上金黃色葡萄球菌的細菌數量顯著增加。皮膚表面的水合作用可促進微生物生長,高濕度和溫度引起的汗液可能為細菌生長提供了最佳環境,尤其是在手術傷口周圍。SSI發生率的季節性變化也可能受到醫院工作人員或外科醫生變化的影響,缺乏經驗的外科團隊對手術時間、失血量、無菌技術和軟組織管理產生了不利影響,可能會影響SSI的發生率[13]。本研究未觀察到醫務人員經驗與SSI的相關性。這些結果提示,本地區夏季PLIF/TLIF手術SSI風險增加的原因可能不包括國外研究中提到的“七月效應”。

綜上所述,本研究顯示,在預防脊柱PLIF或TLIF術后SSI的策略中,應考慮手術的季節性影響,尤其是要注意夏季溫度和濕度升高導致的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。