透視引導(dǎo)下小關(guān)節(jié)注射治療癥狀性腰椎峽部裂的療效和預(yù)后因素分析

朱玲新,楊海涵,王云閣

(1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院,1.骨科;2.兒科,河南南陽(yáng) 473000)

研究顯示,對(duì)于保守治療無(wú)效的癥狀性腰椎峽部裂患者,予以局部麻醉劑或類固醇注射有效。Kershen等[1]證實(shí),透視引導(dǎo)下腰椎缺損部位注射皮質(zhì)類固醇后,約1/3的患者疼痛明顯緩解,1/5的患者疼痛完全緩解。有研究顯示,通過(guò)小關(guān)節(jié)注射可實(shí)現(xiàn)腰椎峽部裂的間接注射,小關(guān)節(jié)注射后,可通過(guò)缺陷與小關(guān)節(jié)之間的互通來(lái)填充峽部軟骨間缺損[2]。鑒于此,本研究觀察了透視引導(dǎo)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射治療癥狀性腰椎峽部裂的療效,并分析預(yù)后的預(yù)測(cè)因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年12月在本院接受透視引導(dǎo)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射的腰椎峽部裂患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):單節(jié)段腰椎峽部裂;經(jīng)常規(guī)保守治療無(wú)效或癥狀加重;患者病歷資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腰部壓縮性骨折、腫瘤、結(jié)核等疾病者;既往有腰椎手術(shù)史者;有手術(shù)適應(yīng)證者;。共有114例患者納入研究,其中男53例,女61例;年齡21～73歲,平均(48.54±10.72)歲。

1.2 治療方法

采用間接定位關(guān)節(jié)側(cè)隱窩的技術(shù)進(jìn)行注射。以L5峽部裂為例,目標(biāo)部位L4-5小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)側(cè)隱窩。患者取俯臥位,C型臂X線機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段,局部消毒后,在透視引導(dǎo)下,通過(guò)后外側(cè)入路,將一根22G脊柱針平行于目標(biāo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下凹處進(jìn)針。推注少許造影劑(Omnipaque 300,300 mg碘/mL)驗(yàn)證針尖位置。然后注射20 mg(0.5 mL)的曲安奈德混懸液和3.75 mg(0.5 mL)的羅哌卡因混合液體注射入目標(biāo)部位。對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)同樣方法注射。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者術(shù)前X線、CT、MRI結(jié)果進(jìn)行分析,觀察腰椎滑脫、神經(jīng)孔狹窄和神經(jīng)根受壓情況:①腰椎滑脫根據(jù)上位椎體相對(duì)于下位椎體的滑移程度進(jìn)行定義,采用Meyerding分級(jí)[3]進(jìn)行評(píng)估;②根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)MRI圖像上神經(jīng)孔狹窄程度進(jìn)行分級(jí)[4];③使用MRI的矢狀面圖像評(píng)估神經(jīng)根受壓,在MRI上評(píng)估小關(guān)節(jié)骨髓水腫和積液情況。

由2名放射科醫(yī)師對(duì)關(guān)節(jié)透視圖進(jìn)行分析,注射成功的標(biāo)準(zhǔn)為:雙側(cè)靶向小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突內(nèi)注射;部分成功:指單側(cè)靶向小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突內(nèi)注射;注射失敗:指雙側(cè)靶向小關(guān)節(jié)均為周圍注射。

觀察患者注射前、注射后4周時(shí)的腰痛和腿痛VAS評(píng)分。采用5點(diǎn)法記錄患者的滿意度,即無(wú)疼痛、疼痛明顯改善、疼痛有所改善、疼痛無(wú)變化、疼痛加重;無(wú)疼痛、疼痛明顯改變、疼痛有所改善患者所占百分比,均定義為治療有效。根據(jù)治療后的滿意度,將患者分為治療有效組和治療無(wú)效組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效分析

注射后4周時(shí),12例患者經(jīng)5點(diǎn)法評(píng)估為無(wú)痛,24例疼痛明顯改善,21例疼痛有所改善,31例疼痛無(wú)變化,25例疼痛有所加重;治療有效率為58.77%。治療有效患者隨訪3～26個(gè)月、中位時(shí)間12個(gè)月,24例(41.38%)再次出現(xiàn)癥狀進(jìn)展,癥狀進(jìn)展的中位時(shí)間為9個(gè)月。

2.2 不同臨床療效患者的特征分析

治療有效組和治療無(wú)效組患者的性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、腰椎滑脫、Meyerding分級(jí)、神經(jīng)孔狹窄、神經(jīng)根壓迫、注射結(jié)果等資料相比較,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同臨床療效患者的特征分析

2.3 影響治療效果的多因素分析

以治療是否有效為應(yīng)變量(有效=0,無(wú)效=1),將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量賦值,并引入二分類多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,Meyerding分級(jí)2度、神經(jīng)根壓迫是治療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05);注射成功是治療無(wú)效的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 小關(guān)節(jié)注射治療無(wú)效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

局部麻醉劑或類固醇注射到峽部裂位置,既是緩解癥狀和減輕疼痛的治療方法,也是診斷癥狀性峽部裂患者疼痛原因的重要方式。研究顯示,脊柱峽部裂注射試驗(yàn)可用作評(píng)估手術(shù)結(jié)果的指標(biāo),通過(guò)注射相鄰的關(guān)節(jié)突,可間接進(jìn)行峽部軟骨間缺損的注射[5]。關(guān)節(jié)突間部是小關(guān)節(jié)下隱窩和同側(cè)下關(guān)節(jié)上隱窩的邊界,本研究對(duì)腰椎峽部裂患者的觀察發(fā)現(xiàn),注射到小關(guān)節(jié)的顯影劑可通過(guò)缺損區(qū)域的連通擴(kuò)散,提示小關(guān)節(jié)囊延伸到腰椎峽部裂。

一項(xiàng)研究顯示,65%的峽部裂患者接受小關(guān)節(jié)阻滯后,疼痛明顯減輕[6]。Kershen等[1]研究顯示,57例患者腰椎峽部裂患者經(jīng)局部注射后即刻疼痛緩解,4例患者在1周時(shí)出現(xiàn)疼痛緩解。本研究顯示,在最初的隨訪中,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射對(duì)超過(guò)50%的腰椎峽部裂有效,但治療有效的患者有41.38%出現(xiàn)癥狀進(jìn)展,中位進(jìn)展時(shí)間為9.1個(gè)月;總體結(jié)果與上述研究類似。結(jié)果提示,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射類固醇可部分緩解癥狀性峽部裂患者的疼痛。

在本研究中,腰椎滑脫和神經(jīng)根受壓與注射后疼痛緩解密切相關(guān),Meyerding分級(jí)2度和神經(jīng)根受壓是治療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)因素,這些因素均是峽部裂疼痛的重要因素。結(jié)果提示,對(duì)于腰椎滑脫程度較重和神經(jīng)根受壓的患者,關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)注射效果欠佳。本研究?jī)H6例患者出現(xiàn)骨髓水腫,但有47例患者存在關(guān)節(jié)積液,國(guó)外有研究[7-9]顯示,骨髓水腫或關(guān)節(jié)滑液可能是急性期和活動(dòng)性炎癥的標(biāo)志,反之,如癥狀性腰椎峽部裂患者無(wú)骨髓水腫或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)積液,則可能視為非急性期或慢性期。慢性癥狀性腰椎峽部裂缺損周圍粘連或纖維會(huì)可能阻止藥物釋放,從而降低注射的有效性。通過(guò)關(guān)節(jié)間部的缺損在相鄰?fù)瑐?cè)的關(guān)節(jié)之間形成垂直交通,并通過(guò)硬膜后間隙打開(kāi)水平通道,通過(guò)該通道造影劑可顯影同一水平的對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)。在研究過(guò)程中,經(jīng)常觀察到雙側(cè)單獨(dú)的關(guān)節(jié)凹陷之間通過(guò)峽部缺損連通,這可能是因?yàn)閸{部裂本身引起。本研究結(jié)果中,成功注射是取得療效的重要影響因素,可能與非成功注射患者的缺損部位藥物無(wú)法成功釋放相關(guān)。

綜上所述,本研究顯示,透視引導(dǎo)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射是潛在有效的治療方法,Meyerding分級(jí)2度和神經(jīng)根受壓是影響透視引導(dǎo)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射療效的風(fēng)險(xiǎn)因素,成功注射可提高治療療效,提示Meyerding 2度及神經(jīng)根受壓患者不適用于此類治療方法,注射過(guò)程中應(yīng)通過(guò)透視監(jiān)測(cè)反復(fù)確認(rèn),以提高注射成功率,改善治療效果。