補腎活血湯聯合椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的Meta分析

徐長力,呂浩源,張濤,肖強兵,馮振中

(1.湖北中醫藥大學附屬新華醫院,湖北省中西醫結合醫院,湖北武漢 430015;2.湖北中醫藥大學黃家湖醫院,湖北武漢 430070;3.湖北中醫藥大學附屬醫院,湖北省中醫院,湖北武漢 430061)

目前,椎體成形術是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的主流手術方式,能夠迅速緩解背痛[1-2]、矯正椎體壓縮與后凸畸形。但部分患者術后恢復效果較差,甚至有新發骨折的風險[3]。研究表明,術后配合補腎活血湯治療,可進一步緩解患者疼痛、加速康復。然而,目前對于椎體成形術聯合補腎活血湯是否優于單純椎體成形術仍證據不足。為此,筆者收集關于椎體成形術聯合補腎活血湯與單純椎體成形術的隨機對照實驗數據資料,針對治療有效率、VAS評分、ODI指數、骨密度等方面進行Meta分析,以明確兩者之間的有效性與安全性,為臨床治療OVCF提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網、萬方數據、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、Pubmed、Embase、Cohrane Library等國內外數據庫獲得文獻,再查找文獻文末所附的參考文獻進一步檢索。嚴格按照Meta分析的PICOS[P:患者(patient);I:干預措施(intervention);C:對照措施(comparison);O:結局(outcome);S:研究設計方案(study design)]原則進行檢索,其中關鍵詞包括:經皮球囊擴張椎體后凸成形術、骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折、骨質疏松、胸腰椎壓縮性骨折、PKP,percutaneous kyphoplasty、osteoporosis等。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:①研究類型為隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial,RCT),文獻提及隨機方法,不限定是否使用盲法,且試驗前后兩組患者各標準基線一致;②研究對象為明確診斷為的OVCF;③干預措施:對照組為椎體成形手術治療,術后給予抗感染、抗骨質疏松等對癥治療,試驗組為在其基礎上加補腎活血湯,連續1個月;④結局指標包括:有效率、VAS評分、ODI指數、骨密度等。

排除標準:①非RCT試驗或隨機方法錯誤的RCT試驗;②病情診斷不明確;③重復發表;④疾病資料分析方法未予提供,分析方法錯誤;⑤排除病理性骨折、陳舊性骨折、凝血功能障礙或患心、腦、肝、腎等臟器嚴重病變,不適宜手術者。

1.3 文獻篩選

嚴格按照上述納入與排除標準,由2名專業骨科醫生與1名統計學專業學者閱覽文獻的標題、摘要與全文,最終選出納入文獻,并進行交叉核對,達成共識。如有篩選結果出現差異,則上交指導老師討論,最后得出結論。

1.4 資料提取

由2名研究人員獨立對篩選的文章進行資料提取,包括納入文獻的基本情況、樣本量、研究設計方法、干預措施、干預時間、結局測量指標。如果納入文獻的資料未全部報告,研究員盡量與該作者聯系以獲取全部資料;若最終仍未獲取,則剔除該文獻。文獻數據提取由兩人獨立平行進行,遇有不一致結果需與第3位研究員討論解決,意見一致后通過。

1.5 質量評價

采用Cochrane風險偏倚評估工具評估偏倚風險。

1.6 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對計量資料采用均數差值(mean difference,MD)或者標準差值(standard deviation,SD)及其95%可信區間描述。各納入結果間的異質性采用x2檢驗并結合I2檢驗判斷,若P>0.1,I2≤50%,則表明各研究間具有同質性,應選用固定效應模型分析;若P≤0.1,I2>50%,則表明研究間存在異質性,則選擇用隨機效應模型分析。如納入數據不能進行Meta分析時,則行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選的結果

依據上述檢索策略,共檢索出702篇相關文獻,除去38篇重復的文獻,經過瀏覽文獻的標題、閱讀摘要共篩除626篇,排除不符合納入標準的文章,最終納入16篇文獻。

2.2 文獻特征描述及方法學質量評價

納入16篇[4-19]文獻,共計1319例患者。其中試驗組665例,對照組654例,納入文獻的基本情況見表1。文獻質量評價采用Cochrane風險偏倚評估工具,制作偏倚風險圖和偏倚風險總結圖,見圖1-2。

圖1 偏倚風險圖

表1 納入研究的基本情況

2.3 治療有效率

共有10篇文獻[4,5,9,11,12,13,16-19]對試驗者的治療有效率統計,I2=0%,采用固定效應模型。將其分為PKP組與PVP組進行Meta分析。PKP組:OR=3.87,95%CI(2.10,7.13),P<0.0001。PVP組:MD=4.31,95%CI(2.10,8.88),P<0.0001。結果提示,試驗組對于提高治療有效率優于對照組,差異有統計學意義。見圖3。

圖2 偏倚風險總結圖

圖3 PKP或PVP聯合補腎活血湯對治療有效率的影響

2.4 VAS評分

共有13篇文獻[5-10,12-14,16,17,19]對試驗者的術后VAS評分的變化統計,I2=98%,采用隨機效應模型。PKP組:MD=-1.12,95%CI(-1.48,-0.77),P<0.00001。PVP組:MD=-1.35,95%CI(-2.45,-0.41),P=0.006。結果提示,試驗組的VAS評分改善程度優于對照組,差異有統計學意義。見圖4。

圖4 PKP或PVP聯合補腎活血湯對VAS評分的影響

2.5 ODI指數

共有7篇文獻[4,5,6,8,9,11,15]對試驗者的術后ODI指數的變化統計,I2=100%,采用隨機效應模型。PKP組:MD=-5.27,95%CI(-12.44,1.90),P=0.15。PVP組:MD=-1.09,95%CI(-2.16,-0.02),P=0.05。結果提示,試驗組的ODI指數改善程度優于對照組,差異有統計學意義。見圖5。

圖5 PKP或PVP聯合補腎活血湯對ODI指數的影響

2.6 骨密度

共有10篇文獻[4,6,7,9,10,12,15-17,19]對試驗者的術后骨密度的變化統計,其中3篇的骨密度測量標準不同于其他7篇[4,6,7,9,12,15,17,19],故只對其余7篇進行Meta分析。I2=84%,采用隨機效應模型。PKP組:MD=0.05,95%CI(-0.02,0.11),P=0.15。PVP組:MD=0.05,95%CI(0.01,0.09),P=0.004。結果提示,試驗組的骨密度改善程度優于對照組,差異有統計學意義。見圖6。

圖6 PKP或PVP聯合補腎活血湯對骨密度的影響

2.7 椎體高度

共有5篇文獻[5,7,9-11]對試驗者椎體高度的變化統計,均為PKP組。I2=99%,采用隨機效應模型。Meta分析合并效應:MD=5.10,95%CI(2.15,8.04),P=0.0007。結果提示,試驗組的椎體高度改善程度優于對照組,差異有統計學意義。見圖7。

圖7 PKP聯合補腎活血湯對椎體高度的影響

2.8 后凸角度

共有3篇文獻[5,9,11]對試驗者椎體高度的變化統計,均為PKP組。I2=83%,采用隨機效應模型。Meta分析合并效應:MD=-0.21,95%CI(-0.28,-0.14),P<0.00001。結果提示,試驗組的后凸角度改善程度優于對照組,差異有統計學意義。

2.9 骨代謝產物

3篇文章[15,17,19]提到了骨代謝產物及骨代謝標記物,包括:TRACP5b、NTXI、CTXI 及BGP 含量,血清OPG/RANKL中的含量等。但由于測量的標記物不同或者單位不同,故未做Meta分析。

3 討論

OVCF屬于祖國醫學“骨萎”、“骨痹”等范疇,腎虛是其根本原因,腎主骨生髓,髓足則骨強,腎虛則不榮,不榮則痛,病以腎虛為本。血瘀是其發生的重要病理基礎,不通則痛,病以血瘀痹阻為標[20]。治當以補益肝腎,活血化瘀。補腎活血方由熟地黃、山茱萸、菟絲子、白芍、女貞子、鹿角膠、當歸、川芎、桃仁、紅花及補骨脂等藥材所組成。全方諸藥共奏補腎精、補腎氣、通血脈之功,標本兼治。

本項研究納入16篇文獻,共計1319例患者,其中試驗組665例,對照組654例。Meta分析結果證實,治療組在提高有效率、降低VAS評分和ODI指數方面,均顯著優于對照組(P<0.05),表明補腎活血湯聯合椎體成形術對于改善患者術后疼痛以及生活質量方面,均有積極意義。OVCF患者以疼痛為主要癥狀,術后聯用補腎活血湯能夠減輕疼痛,從而提高患者術后生活能力以及治療滿意度。

本次Meta分析表明,治療組在提高骨密度方面優于對照組(P<0.05)。椎體成形術能改善脊柱形態,但未能改善患者骨質疏松的狀態[21],而有研究表明,補腎活血湯能夠通過降低尿脫氧吡啶酚、尿脫氧吡啶酚/尿肌酐水平以及破骨細胞整合素αVβ3的表達,抑制骨吸收,從而提高患者骨密度,以加速患者康復、降低再次骨折風險[22]。此次Meta分析中,雖然有3項研究提及骨代謝產物及骨代謝標記物,由于測量的標記物不同,未能作系統評價。期待在未來臨床的試驗研究中,加入相關骨代謝指標的研究,以此探究補腎活血湯聯合椎體成形術在OVCF治療過程中的骨代謝變化情況。

本次Meta分析中,有5篇文獻[5,7,9-11]涉及椎體高度及后凸角度的變化,Meta分析表明,治療組在提高椎體高度、降低后凸角度方面均優于對照組(P<0.05)。術后聯用補腎活血湯能夠較好地恢復脊柱形態,對于患者后期康復具有積極意義。

綜上所述,補腎活血湯聯合椎體成形術治療OVCF患者,在減輕疼痛、提高骨密度、改善生活質量、恢復脊柱原有形態等方面,均優于單純的椎體成形術。