肥胖程度對MIS-TLIF術后獲得最小臨床重要差異的影響

薛鵬舉,宋永枝,趙利濤,呂海文,郭明柯

(1.河南科技大學第二附屬醫院骨科,河南洛陽 471000;2.河南科技大學第二附屬醫院疼痛科,河南洛陽 471000;3.海南省第三人民醫院疼痛科,海南三亞 572000)

微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)通過通道下行減壓植骨融合內固定手術,可保護椎旁結構、減少手術創傷,具有創傷小、下地早、術后疼痛輕等優勢,已成為治療腰椎退行性疾病的重要手術方式[1]。有研究顯示,體質量指數(body mass index,BMI)升高可能對MIS-TLIF手術療效產生不利影響,肥胖患者的手術切口和放射線暴露時間高于非肥胖患者[2],且術后切口感染和尿路感染的發生率升高[3]。但目前,肥胖對MIS-TLIF術后功能性結果的影響研究較少。近年來,臨床醫學推出了最小臨床重要差異(minimal clinically important difference,MCID)的概念,達到MCID即意味著治療有臨床意義[4]。本研究觀察了肥胖和BMI對MIS-TLIF患者術后VAS、ODI等MCID的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年1年在本院接受MIS-TLIF手術治療的退行性腰椎滑脫患者作為研究對象。納入標準:①因退行性腰椎滑脫行單節段MIS-TLIF手術;②滑脫程度Ⅰ～Ⅱ°,既往無腰椎手術史。排除標準:①合并脊柱畸形、嚴重骨質疏松、腰椎良惡性腫瘤、感染等疾病者;②多節段腰椎融合者;③既往有脊柱手術史或脊柱外傷史者;④合并其他部位疼痛性疾病,可能影響結果判定者。共納入患者254例,其中男153例,女101例;年齡34～75歲,中位年齡51歲。

1.2 研究方法

所有患者均由同一手術醫師完成MIS-TLIF手術治療。手術前收集患者信息包括年齡、性別、BMI、伴隨疾病、Charlson共病指數(Charlson comorbidity index,CCI)[5]、個人史、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、病變椎體、病變類型等資料;圍手術期收集術中失血量、手術時間、住院時間、住院并發癥等信息資料;術后隨訪采用功能量表評估患者的疼痛和功能狀態。

其中,伴隨疾病包括糖尿病、高血壓、高脂血癥,均邀請相關科室專家共同審閱病歷確定。BMI指數根據《中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識(2016年版)》[6]標準,將患者分為非肥胖(BMI<28 kg/m2)、肥胖(28～32.5 kg/m2)和重度肥胖(>32.5 kg/m2)。

術前、術后6周、12周、6個月、1年時,進行功能問卷評價,包括疼痛VAS評分、ODI指數和健康調查12條簡表(short form-12,SF-12)。觀察三組患者術前、術中、術后的資料差異,采用效標法計算MCID率的差異,各項MCID的標準值分別為:腰痛和腿痛VAS均為2分,ODI為16.1%,SF-12為4.0分。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 術前資料比較

根據肥胖狀態,254例患者被分為非肥胖組183例,肥胖組49例,重度肥胖組22例。三組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、病變椎體、滑脫分度等差異無統計學意義(P>0.05);三組患者糖尿病、高脂血癥、高血壓、ASA分級、CCI等資料比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

續表1

2.2 圍手術期特征比較

三組患者手術時間、術中失血量、住院時間、尿潴留、術后貧血、低鈉血癥、不明原因發熱、腦脊液漏、硬膜外血腫等差異無統計學意義(P>0.05);三組患者脂肪液化發生率差異存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同肥胖狀態患者的圍手術期特征比較

2.3 術后功能結果比較

術后6周、12周時,三組腰痛和腿痛VAS評分、ODI指數和SF-12評分差異存在統計學意義(P<0.05);術后6個月、1年時,三組ODI指數和SF-12評分差異存在統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同肥胖狀態患者術后功能性結果變化比較

2.4 術后功能性結果的MCID比較

三組患者腰痛VAS評分在術后6周、12周、6個月、1年時的MCID差異均無統計學意義(P>0.05);三組患者腿痛VAS評分、ODI指數、SF-12評分在術后6周、12周、6個月、1年時的MCID差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同肥胖狀態患者術后功能性結果MCID比較[n(%)]

2.5 肥胖狀態對患者術后1年功能性結果MCID影響的多因素分析

以患者1年MCID為應變量(非MCID=0,MCID=1),對上述單因素P<0.1的變量進行賦值后,引入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,重度肥胖對腰痛VAS評分的MCID無顯著影響(P>0.05);重度肥胖對腿痛VAS評分、ODI指數和SF-12評分的MCID具有負性作用(P<0.05)。見表5。

表5 肥胖狀態對患者術后1年功能性結果MCID影響的多因素分析

3 討論

本研究評估不同肥胖狀態患者術前和圍手術期特征時,觀察到:①高血壓、糖尿病、高脂血癥等伴隨疾病及CCI隨著肥胖程度增加呈增加趨勢(見表1)。既往證據也顯示,肥胖與胰島素抵抗和體內糖、脂代謝紊亂相關[7];一項關于心臟的研究顯示,高血壓發生率與BMI升高存在線性相關[8]。②本研究結果顯示,肥胖患者行MIS-TLIF手術后的出院時間延長。筆者分析認為,隨著BMI增加,患者的共病負擔增加,可能影響術后結局。本研究組間比較顯示,在術后6周和12周時,肥胖和重度肥胖組表現為較高的術后腰腿痛水平(見表3);對MCID的多因素分析顯示,重度肥胖對腿痛VAS評分的MCID具有負性影響(見表5)。既往對接受多節段MIS-TLIF手術的重度肥胖患者研究顯示,重度肥胖患者術后1年時的VAS評分顯著升高(6.0分vs 2.4分),阿片類藥物應用率顯著升高[9]。這些結果與本研究結果均提示,重度肥胖患者可能限制了腰椎滑脫患者的MIS-TLIF手術受益程度。

既往研究顯示,肥胖不僅對疼痛評分存在負性影響,對功能狀態也存在影響,功能障礙的存在影響患者康復[10]。Goyal等[11]的研究雖然報道肥胖可能對微創脊柱手術的結果無顯著影響,但該研究僅以肥胖和非肥胖作為研究目標,對重度肥胖的影響研究不夠深入。本研究顯示,重度肥胖對術后ODI指數和術后1年ODI指數的MCID率改善均具有負面影響(見表3-4)。這些結果表明,隨著肥胖嚴重程度增加,患者的功能障礙改善程度受到限制。

本研究采用SF-12量表評估了患者的術前、術后生活質量。結果顯示,不同肥胖狀態患者的SF-12量表得分不僅在術前存在差異,在術后1年時的MCID也存在顯著差異(見表3-4)。Divi等[12]對1～3節段腰椎融合手術患者的回顧性分析顯示,不同肥胖狀態患者的術前SF-12量表評分存在差異,但作者并未觀察到術后SF-12量表改善的差異。Goh等[13]的研究顯示,TLIF手術患者的肥胖與非肥胖患者之間SF-12量表無顯著差異。這些研究與本研究結果存在差異,這可能是人群種族及手術方式的差異所導致。在Divi等[12]的研究中,包括了后外側、前路和經椎間孔等多種腰椎融合手術患者,而Goh等[13]主要納入了TLIF而非MIS-TLIF手術患者。結合本研究結果,考慮重度肥胖可能限制患者MIS-TLIF術后的生活質量改善程度。