腰椎手術前MSSA篩查對手術部位感染率的影響

楊玉峰,徐基濤,齊廣明

(新鄉市第二人民醫院骨一科,河南新鄉 453000)

手術部位感染(surgical site infection,SSI)是包括腰椎手術在內的骨科手術患者術后常見并發癥[1],既往研究顯示,部分骨科SSI病原菌來自患者自身的金黃色葡萄球菌菌株,金黃色葡萄球菌的鼻腔定植是SSI的風險因素[2-3]。內源性甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive Staphylococcus aureus,MSSA)在正常人群中定植率較高,可增加金黃色葡萄球菌菌血癥的發生率,與骨科手術患者切口和假體深部感染相關,抑制MSSA已被證明是減少骨科手術患者術后SSI的有效方式[4]。英國許多醫院從2016年即開始對骨科擇期手術患者進行MSSA常規篩查和去定植治療[5],但國內研究中較少見報道。本研究觀察了MSSA篩查和去定植治療對腰椎手術患者SSI發生率的影響,探討其應用價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2019年1月起,本院對腰椎手術患者進行術前常規MSSA篩查。現選擇2019年1月～2021年12月在本院接受擇期腰椎手術的587例患者作為研究組,患者為確診明確的腰椎退行性疾病,術前無泌尿系統和呼吸系統感染;患者對研究知情并簽署知情同意書。抽取2014年1月～2018年12月在本院接受腰椎后路手術的734例腰椎退行性疾病患者作為對照組,術前未進行MSSA篩查,且無其他部位感染。兩組均排除術前合并感染患者;合并其他部位聯合手術患者;惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

對照組患者通過電子病歷獲得患者資料,收集患者年齡、性別、體質量指數(bodymass index,BMI)、吸煙、飲酒、美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、合并疾病、激素類藥物應用史、手術原因、手術類型、是否翻修手術、手術節段、手術時間、縫合方式;術中失血量、術后引流時間、留置尿管時間、是否輸血等資料。BMI以<18.0 kg/m2為消瘦,18.0～23.9 kg/m2為正常,24～27.9 kg/m2為超重,≥28 kg/m2為肥胖[4];ASA分級包括1～6級,其中1～2級為手術和麻醉耐受力良好,本研究以1～2級和>2級進行分級;合并疾病包括糖尿病、高血壓、心臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、腎臟疾病等。

觀察組除收集患者資料外,于術前開展MSSA篩查和去定植,用無菌生理鹽水棉拭子對患者雙側鼻前庭采樣,涂片查菌,如發現金黃色葡萄球菌,進行細菌培養、藥敏實驗,用頭孢西丁紙片擴散法抑制菌群生長,如菌群圈直徑≤21 mm,或MecA基因聚合酶鏈式反應于310 bp處出現條帶鑒定為甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA),反之為MSSA。對陽性患者應用2%莫匹羅星軟膏涂鼻,2次/d,每個鼻孔涂藥豌豆大小,同時按壓鼻孔數次以使藥膏涂抹均勻,用藥5 d后手術治療;術前用藥不到5 d者,術后繼續應用莫匹羅星直至應用莫羅匹星達到10次。所有金黃色葡萄球菌陽性患者術前一晚均需淋浴,除面部和生殖器外,所有皮膚應用葡萄糖洗必泰消毒液,手術前應用洗必泰進行局部皮膚準備。MRSA陽性患者,術前2 h接受萬古霉素(萬古霉素1000 mg加入0.9%氯化鈉注射液)靜脈滴注治療。所有金黃色葡萄球菌陽性患者術后1 h內給予頭孢唑啉(頭孢唑啉2.0 g,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL)靜脈滴注治療,12 h一次,術后24 h停藥。

1.3 SSI定義[6]

SSI分為淺表SSI和深部SSI。淺表SSI定義為:術后30 d內出現的手術部位感染;深部SSI定義為:未放置內置物30 d內、放置植入物1年內出現的深部感染。淺表SSI綜合臨床癥狀、體征、穿刺結果和細菌培養結果確診;深部SSI綜合臨床癥狀、體征、穿刺結果、手術探查結果、影像學結果、細菌培養等結果確診。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 SSI發生率

對照組734例中,發生淺表SSI 21例、深部SSI 6例,SSI發生率為3.81%;研究組587例中,發生淺表SSI 6例、深部SSI 2例,患者SSI發生率為1.36%,組間差異有統計學意義(x2=7.396;P<0.05)。

2.2 研究組MSSA篩查結果

研究組共采集鼻拭子樣本587份,從101例患者標本中分離出101株金黃色葡萄球菌。101株金黃色葡萄球菌檢出MRSA 46例,占45.54%;檢出MSSA 55例,占54.46%。

2.3 MSSA篩查和去定植對SSI發生的影響

首先對擬納入的自變量賦值,以是否發生SSI為應變量,分別引入單因素和多因素Logistic分析,結果顯示:在剔除性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、ASA分級、合并疾病、激素類藥物應用史、手術原因、手術類型、手術節段、手術時間、術中失血量、縫合方式、術后引流時間、尿管留置時間、手術醫師、輸血等混雜因素后,MSSA篩查和去定植是腰椎后路手術后SSI的保護性因素(OR=0.605,95%CI=0.526～0.760,P=0.006)。見表1。

表1 影響術后SSI發生的相關因素分析

3 討論

腰椎手術后SSI的發生,通常與住院時間延長、固定物取出風險增加、預后不良及住院費用增加相關,甚至導致死亡率升高[7]。因此,加強對腰椎術后SSI相關風險因素的認知,針對這些因素進行干預,對降低腰椎術后SSI并發癥和改善患者預后具有重要意義。

金黃色葡萄球菌是骨科感染的主要病原體,20%～30%的骨科患者是MSSA攜帶者,其中1%～5%是MRSA攜帶者[8]。前鼻腔是MSSA定植的主要部位,文獻表明,在共生菌群中攜帶MSSA患者的感染風險增加。有證據表明,發生在手術部位感染的金黃色葡萄球菌與鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌分離株之間存在高度一致性[8]。與年齡等因素不同,金黃色葡萄球菌鼻腔定植是可改變的風險因素,在擇期全髖關節置換等骨科手術研究中,接受術前MSSA篩查和去定植治療可降低SSI發生率[9]。Kim等[10]對7338例擇期骨科手術患者的研究顯示,與非金黃色葡萄球菌攜帶者比較,MSSA患者手術部位感染率升高,根除MSSA和MRSA可顯著降低術后SSI發生率。Bode等[11]對多個科室住院≥4 d患者的隊列研究顯示,去定植患者的金黃色葡萄球感染率低于安慰劑患者。本研究顯示,MSSA篩查和去定植處理的患者SSI發生率顯著降低,即使去除混雜因素后,MSSA篩查和去定植仍是腰椎術后SSI的保護性因素,與上述研究結果一致。

早期MSSA去定植的方案主要是莫匹羅星鼻腔用藥,研究顯示,莫羅匹星鼻腔內用藥去MSSA定植可降低骨科手術后的手術部位感染[12]。但臨床實踐考慮到鼻腔MSSA與其他部位定植的相關性,術前治療方案不應僅包括鼻腔局部治療,還應包括全身洗必泰淋浴。Ribau等[13]對32篇全關節置換文獻的研究顯示,鼻腔和全身相結合的去定植方式,對于降低骨科患者術后的金黃色葡萄球菌感染率有效。因此,本研究采用鼻腔和全身相結合的去定植方式。

綜上所述,本研究顯示,腰椎手術前篩查MSSA及去定植可降低患者術后SSI發生率,值得臨床推廣應用。