優(yōu)化病案管理流程在醫(yī)院病案質(zhì)量控制中的實用性分析

文/李靜雅

醫(yī)院病案作為重要的數(shù)據(jù)信息資源，是將臨床醫(yī)生對患者診療過程進行詳盡記錄后形成的整套病案，涉及醫(yī)生診療的過程性記錄及患者個人隱私信息，不但具有臨床教學(xué)依據(jù)，也涉及到法律責(zé)任，所以要求病案管理人員需要嚴謹認真對待病案管理工作，為多方面提供真實有效依據(jù)。隨著臨床及醫(yī)院管理對病案管理要求的不斷提升，為確保病案管理質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)院病案管理質(zhì)控模式成為了病案工作的重中之重。本文主要通過對基層醫(yī)療機構(gòu)病案管理流程的分析研究，從優(yōu)化病案管理流程前后的效果對比，探究其在提高病案質(zhì)量控制工作水平中的現(xiàn)實意義和操作路徑，以求與大家分享和探討

醫(yī)院病案是醫(yī)院的重要信息資源。病案管理質(zhì)量控制，主要基于積極改進工作內(nèi)涵、優(yōu)化管理流程，從而實現(xiàn)對管理目標(biāo)進行細化分工，做到管理責(zé)任具體化、明確化，為臨床、患者及醫(yī)院運營管理提供準確的病案數(shù)據(jù)服務(wù)和運行數(shù)據(jù)支撐。

一、未優(yōu)化病案管理流程前狀況

未優(yōu)化病案管理流程前，醫(yī)院病案科室人員分工及主要流程是，下收人員每天定時到臨床科室收取病歷，與護士簽交接單；病歷回收后編碼人員首先掃碼錄入病歷住院號，隨后開始逐份錄入病案首頁，遇到首頁疾病編碼不合適時與臨床及時溝通，然后統(tǒng)一入電子庫；質(zhì)控人員將編碼完成后的病案在進行首頁其他內(nèi)容的質(zhì)控，將問題病歷反饋各科室，進一步完善；最后由上架人員歸檔病歷，逐份檢查住院號與姓名，碼放檔案架，做好排序。此流程雖然較完整準確地進行了病案矯正和歸檔，但容易造成科室工作主動性差，工作效率較低。特別是不能準確提取績效考核所需病案首頁內(nèi)容，不能及時為醫(yī)院的管理運營提供支持依據(jù)。

通過分析可見以下問題：

一是影響病歷總體質(zhì)量。下收病歷時間集中，臨床科室不能及時準備好病歷，等待時間過長，影響工作效率，錄入病歷時間緊，不能一次性錄入，影響各科室三天歸檔率，后質(zhì)控存在問題多，放置時間長，不能及時歸檔上架，造成每月質(zhì)控部門抽查時出現(xiàn)較多丙級病歷，容易造成與臨床科室的溝通障礙。

二是影響科室協(xié)作配合。科室人員學(xué)習(xí)精神欠佳，工作能力提升較慢，科室各個崗位之間銜接容易出現(xiàn)推諉、不協(xié)作現(xiàn)象。與臨床科室工作上的協(xié)調(diào)問題始終不能解決，也不能為醫(yī)院提供準確的病案基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，造成科室運行出現(xiàn)不合理循環(huán)。

三是影響醫(yī)院運營效能。衛(wèi)生統(tǒng)計部門及公立醫(yī)院績效考核需要從病案首頁提取信息，由于首頁信息不準確，以及后質(zhì)控首頁數(shù)據(jù)經(jīng)常出現(xiàn)上傳錯誤，導(dǎo)致準確率偏低，從而影響了醫(yī)院總體工作績效。

二、優(yōu)化病案管理流程，改善病案質(zhì)量控制

基于以上問題，醫(yī)院從實際情況出發(fā)，從業(yè)務(wù)管理與人員管理兩方面進行了優(yōu)化管理，對病案管理質(zhì)量控制起到了非常明顯的改善作用。

1.業(yè)務(wù)方面

第一，改善病案管理流程。在病案收集流程取消下收病歷模式，病歷由臨床科室交至病案室，第一時間錄入住院號，并由質(zhì)控醫(yī)生首先檢查首頁必填項目，避免了明顯的缺項漏項。有問題病案立即聯(lián)系臨床科室修改，編碼人員先將無問題病歷入庫保存，將問題病歷待修改后再進行錄入。經(jīng)過流程調(diào)整，三天歸檔率明顯提高，丙級病歷明顯減少，為醫(yī)院提供的管理數(shù)據(jù)更加準確及時。

第二，制定質(zhì)量控制新標(biāo)準。實行新的三級質(zhì)控標(biāo)準。一級、二級以及三級分別為主管醫(yī)生、護士長與科主任、科室病歷質(zhì)控員。各科室質(zhì)控員負責(zé)出科病歷質(zhì)量，包括病案首頁必填項、首頁主要診斷及ICD 編碼，病程記錄、護理單、溝通資料、檢驗報告單等，并督促科室人員及時完成病歷的規(guī)范書寫，確保病歷出科可以按時高質(zhì)量高效率完成。

第三，加強病案首頁相關(guān)培訓(xùn)。每年組織臨床醫(yī)生進行兩次病案首頁主要診斷及疾病、手術(shù)編碼培訓(xùn)，學(xué)習(xí)國家公立醫(yī)院績效考核要求，根據(jù)最新《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診及住院病歷。質(zhì)控科室按照病歷書寫質(zhì)量與評估機制，定期進行評估，發(fā)布質(zhì)量評估報告。臨床醫(yī)師按照公立醫(yī)院績效考核首頁必填項要求，根據(jù)患者病情，明確治療措施，在生成病案后，主管醫(yī)生完成疾病主要診斷和編碼。做好診斷依據(jù)，包括病程、生化檢驗、溝通書等客觀部分，將責(zé)任明確，尤其是特殊病歷和死亡病歷，出科病歷須經(jīng)科主任和上級醫(yī)生討論簽字。

第四，提高病案歸檔信息化水平。病案歸檔后及時進行信息化處理，備份及導(dǎo)出相關(guān)病案信息，按照衛(wèi)生統(tǒng)計要求生成統(tǒng)計報表，為醫(yī)院病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)提供信息檢索。經(jīng)過信息化提升，實現(xiàn)了臨床科室、醫(yī)技科室可通過HIS/LIS 系統(tǒng)，查看運行病歷及終末病歷，實現(xiàn)線上質(zhì)控。并通過電子病歷四級標(biāo)準，電子病歷真實、完整、責(zé)任可追溯，實現(xiàn)了醫(yī)院全業(yè)務(wù)、全流程無紙化，確保電子病歷安全、可信，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益[1]。

第五，設(shè)立病案管理委員會。設(shè)立病案管理委員會，由主管院長任主任，病案室牽頭，臨床、醫(yī)技、保健等科室為成員單位，定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。借鑒臨床多學(xué)科協(xié)作診療模式對住院病案首頁進行管理，以問題為導(dǎo)向，聯(lián)合多部門，指定針對性的可持續(xù)改進措施，進一步提高了病案首頁質(zhì)量[2]。

2.人員方面

首先，加強病案人員培訓(xùn)。以優(yōu)化病案管理流程為核心，加強科室人員培訓(xùn)，尤其是編碼員和衛(wèi)生統(tǒng)計人員培訓(xùn)。要求按照績效考核中編碼員與醫(yī)院診療人數(shù)配比情況，配齊編碼人員。質(zhì)控人員由臨床醫(yī)護人員擔(dān)任，檔案專業(yè)技術(shù)人員每年安排外出學(xué)習(xí)，參加各種線上及線下的培訓(xùn)，了解績效考核以及DIP 相關(guān)政策。此外，由編碼員以全院培訓(xùn)會或現(xiàn)場指導(dǎo)方式加強對臨床科室的病案首頁相關(guān)培訓(xùn)。

其次，提高臨床科室病案管理能力。通過不斷對新政策新業(yè)務(wù)的講解溝通，加強醫(yī)務(wù)人員首頁主要診斷選擇和疾病編碼能力水平，促使醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變以往觀念，從被動填寫到主動溝通，提高對病案管理工作的重視程度，同時促進了醫(yī)務(wù)人員對科室病案管理工作流程、標(biāo)準的理解，增強了醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心和職業(yè)使命感。

第三，建立病案管理獎懲機制。對病案管理人員管理情況進行隨機抽查，及時糾正管理人員存在問題。將病案管理相關(guān)內(nèi)容列入醫(yī)院績效考核，病案管理責(zé)任到質(zhì)控員，在科室績效考核中對利用病歷質(zhì)量進行評估，判定為丙級病歷的科室進行績效經(jīng)濟處罰，引導(dǎo)科室病案質(zhì)控員提高工作主動性和責(zé)任感。

總之，通過對病案管理流程優(yōu)化，從病案管理模式和管理效果運用上有了很大改觀。醫(yī)院的病案三天歸檔率、首頁填寫準確率、主要診斷選擇正確率以及疾病編碼正確率都得以大幅提高，醫(yī)患糾紛發(fā)生率明顯下降。優(yōu)質(zhì)病歷既為患者提供了及時詳盡的診療記錄，也為醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)過程提供了法律依據(jù)。同時，公立醫(yī)院績效考核中來源病案首頁部分更加規(guī)范，為醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)提供了準確可靠的基礎(chǔ)病案信息，更好地服務(wù)了醫(yī)院運營決策，促進了醫(yī)院各方面工作的高質(zhì)量發(fā)展。