J壽險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析

王曉彤

【摘要】近年來，我國重疾險(xiǎn)市場發(fā)展越來越迅速，主要表現(xiàn)為保費(fèi)規(guī)模上升，但隨之而來的是重疾治療費(fèi)用十分昂貴，看不起病等現(xiàn)實(shí)問題依然普遍。重疾險(xiǎn)的保費(fèi)杠桿有利于保障人們未來的生活，且其未來市場保障需求仍存在缺口，隨著重疾發(fā)病率持續(xù)走高，年輕人患病的概率大大提升，保險(xiǎn)公司長期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品也將面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在分析J人壽重疾險(xiǎn)數(shù)據(jù)，挖掘影響重疾風(fēng)險(xiǎn)的因素，探究重疾風(fēng)險(xiǎn)背后的原因，得出相應(yīng)結(jié)論及提供管理和預(yù)防建議，以幫助J人壽公司充分了解重疾風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r，并有效控制風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)險(xiǎn)管理 重疾風(fēng)險(xiǎn)分析 重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率

引言

重大疾病保險(xiǎn)誕生之初，并不是為了解決患者有錢看病的問題。龐大的醫(yī)療費(fèi)用固然是令人痛苦的，但真正由政府、社會(huì)、醫(yī)生都解決不了的問題，是在患者出院后很長一段時(shí)間里家庭生活所產(chǎn)生的隱形消費(fèi)。重疾險(xiǎn)自1983年誕生以來，在全世界范圍內(nèi)迅速普及。1995年，中國大陸地區(qū)首次正式引進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)，但因缺少規(guī)范，各家保險(xiǎn)公司對(duì)于重疾的病種定義、保額制定、理賠標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，最終產(chǎn)生較多糾紛問題。2007年，在原中國保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下出臺(tái)了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。2013年，原保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率（2006-2010）》，作為重疾險(xiǎn)法定準(zhǔn)備金評(píng)估參考依據(jù)。重疾險(xiǎn)的賠付門檻較高，即使被保險(xiǎn)人買了保險(xiǎn)，也會(huì)給被保險(xiǎn)人造成因某些疾病住院但不能賠付的情況。很多保險(xiǎn)公司為降低理賠門檻，開發(fā)了許多新的帶有輕癥賠付的重疾產(chǎn)品，但也爭議不斷。直到2021年，中國保險(xiǎn)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，對(duì)于一些內(nèi)容表述方面更加規(guī)范。

一、重疾風(fēng)險(xiǎn)影響因素的文獻(xiàn)綜述

近年來，關(guān)于重疾發(fā)生率的研究越來越多，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中提到了很多重疾發(fā)生率的影響因素，其中包括基本的個(gè)人因素、與環(huán)境醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的外部環(huán)境。

影響重疾發(fā)生率的個(gè)人基本因素，是被保險(xiǎn)人的年齡、性別、生活習(xí)慣等因素。王笑（2022）[2]梳理了44家保險(xiǎn)公司理賠報(bào)告，從年齡分布來看，40歲至59歲是理賠風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)期，人到中年后身體逐漸走下坡路，社會(huì)壓力也逐漸增大，重大疾病悄然來襲。但是重疾發(fā)生率正呈年輕化趨勢，19歲至49歲人群賠付案件增長明顯，對(duì)于這一點(diǎn)結(jié)論王淑娟（2022）[1]也在研究中證實(shí)，從理賠大數(shù)據(jù)可以看出，重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)高發(fā)年齡段集中在 31至40歲。Ozkok（2011）[7]以英國重疾險(xiǎn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，將影響理賠周期的各因素進(jìn)行回歸分析，在分析中他選取了吸煙狀態(tài)、酗酒等與身體素質(zhì)有關(guān)的個(gè)人因素解釋變量去分析重疾發(fā)病率。

由世界衛(wèi)生組織（WHO，2020）發(fā)布的《世界癌癥報(bào)告》提出，影響癌癥發(fā)生率的因素有空氣/水/土壤/食物污染、輻射、有毒物質(zhì)（比如石棉）、行為暴露等危險(xiǎn)因素。學(xué)者鄧大君（2020）[4]對(duì)《世界癌癥報(bào)告》進(jìn)行了解讀，認(rèn)為工業(yè)污染排放及空氣污染、吸煙飲酒、特殊職業(yè)、藥物致癌物、紫外線、電離輻射和電磁場等危險(xiǎn)因素增大了重疾發(fā)生率，促進(jìn)癌癥等疾病的發(fā)生。李繼志等（2021）[5]分析了日平均氣溫、年齡、性別與心腦血管疾病死亡之間的關(guān)聯(lián)，如冬季心腦血管疾病患者因溫度變化發(fā)病死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。

二、重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)概況

（一）我國重疾風(fēng)險(xiǎn)狀況

在威脅中國人健康的主要重大疾病中，惡性腫瘤一直位居前列。從2013年到2021年，我國惡性腫瘤死亡率持續(xù)上升，發(fā)病率每年保持約2.8%的增幅。隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展以及居民可支配收入的提高，人們?cè)絹碓街匾曌陨砑膊〉念A(yù)防和治療，防控意識(shí)越來越高。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，2020年之前人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出一直呈增長態(tài)勢，2020年受到新冠肺炎疫情影響，該項(xiàng)支出開始下降；2021年，隨著疫情得到控制，經(jīng)濟(jì)逐漸復(fù)蘇，人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出又出現(xiàn)增長。2021年人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出占人均消費(fèi)支出比重增加至8.8%。預(yù)計(jì)未來隨著經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇、消費(fèi)水平提升，人們的醫(yī)療消費(fèi)需求將進(jìn)一步增長。

（二）重疾險(xiǎn)市場賠付情況

本文查閱了23家保險(xiǎn)公司發(fā)布的2021年理賠年報(bào)，其中包括7家上市險(xiǎn)企、10家非上市中資險(xiǎn)企、6家非上市外資險(xiǎn)企，對(duì)保險(xiǎn)市場上的重疾險(xiǎn)賠付情況有大概的了解。雖然重疾險(xiǎn)的理賠件數(shù)在壽險(xiǎn)公司的所有理賠件數(shù)中占比不高，但重疾險(xiǎn)的理賠金額卻占比很大。上市險(xiǎn)企的理賠件數(shù)及給付金額都比非上市企業(yè)對(duì)應(yīng)項(xiàng)目高。公司之間件均賠付金額存在較大差異，上市險(xiǎn)企的件均賠付金額最低，約為5萬元左右。另外重疾險(xiǎn)的件均賠付金額也是同樣的情況，重大疾病治療康復(fù)費(fèi)用平均所需額度為10萬-50萬元，目前市場上的大部分保險(xiǎn)公司對(duì)重疾的賠付還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有趕上費(fèi)用均值。

由表格中內(nèi)容看出，女性常患重疾相對(duì)固定，按理賠占比從大到小依次為甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌，其中甲狀腺癌的占比達(dá)到30%以上，成為威脅女性健康的第一大重疾。另外宮頸癌、子宮癌這些女性特有的重疾理賠占比同樣較大，研究發(fā)現(xiàn)J人壽保險(xiǎn)公司的女性重疾賠付與市場賠付情況基本一致。

相對(duì)來說，男性常患重疾沒那么固定，經(jīng)過整理保險(xiǎn)公司的理賠報(bào)告可以看出，男性更容易患急性心肌梗死，在理賠報(bào)告中甲狀腺癌和肺癌也是主要的理賠病種，包括肝癌、胃癌、腸癌等也是需要男性重點(diǎn)防范的重疾病種。

三、重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率模型

根據(jù)J人壽重疾險(xiǎn)數(shù)據(jù)，并且參考《2020版重疾表編制過程與結(jié)果解讀》及中國精算師協(xié)會(huì)編制的《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2006-2010）編制報(bào)告》中重疾發(fā)生率的計(jì)算方法，來計(jì)算重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率。

其中 表示重疾數(shù)，在本研究中為理賠數(shù)，需要按保額加權(quán)計(jì)算。E表示風(fēng)險(xiǎn)暴露數(shù)，為保單的累積生效時(shí)長，也需要按保額加權(quán)計(jì)算，未加權(quán)記作E，其中我們采用了2020版重疾表中保障28種重疾的定義進(jìn)行計(jì)算。

本文依次計(jì)算了三種形式的疾病發(fā)生率，其中包括整體重疾發(fā)生率、必保6種重疾發(fā)生率、新規(guī)28種重疾發(fā)生率。其中6disease為重疾險(xiǎn)必保的6種疾病，包括惡性腫瘤、急性心肌梗死、終末期腎病、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)；28disease是《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》中規(guī)定的28種重疾。

整體來看，女性的重疾發(fā)生率高于男性，但是在51-60歲年齡段男性的重疾發(fā)生率超過女性。女性的重疾發(fā)生率整體呈現(xiàn)上升趨勢，在31-50歲年齡段的增長速度較快，51-60歲年齡段增長速度有所放緩。男性的重疾發(fā)生率整體也是上升趨勢，但增長速度隨年齡段的上升逐漸加快，并在51-60歲年齡段增長速度達(dá)到最大。

對(duì)于J人壽數(shù)據(jù)中理賠數(shù)量排名前五的重大疾病，本文計(jì)算了不同性別在不同年齡段的重疾發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)男女性惡性腫瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他重疾。女性的惡性腫瘤發(fā)病率高于男性，并呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，同時(shí)男性的惡性腫瘤發(fā)病率整體呈現(xiàn)增長趨勢。相較其他疾病，男性急性心肌梗死的重疾發(fā)病率也比較高，并且在26歲之后增長速度越來越快。

四、主要結(jié)論和建議

（一）主要結(jié)論

本文通過研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于銀保監(jiān)規(guī)定的28種常見疾病和重疾險(xiǎn)必保6種疾病來說，J人壽重疾險(xiǎn)發(fā)揮了重要的保障作用，并發(fā)現(xiàn)前6種高發(fā)特定疾病有惡性腫瘤、急性心肌梗死、開顱手術(shù)、嚴(yán)重腦炎或腦膜炎后遺癥、終末期腎病、嚴(yán)重良性顱內(nèi)腫瘤。根據(jù)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，女性群體患癌風(fēng)險(xiǎn)高于男性，男性群體患急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)高于女性；女性患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于男性，男性患支氣管和肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于女性；此外，女性需關(guān)注乳腺癌、宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)，男性需關(guān)注腸癌、腎癌風(fēng)險(xiǎn)。

（二）重疾風(fēng)險(xiǎn)管理建議

從投保端來看，應(yīng)積極拓展互聯(lián)網(wǎng)渠道，提升居民對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)知，改善信息不對(duì)稱的問題。應(yīng)強(qiáng)化投保健康告知環(huán)節(jié)，通過各種獎(jiǎng)勵(lì)措施來提高客戶提供的健康資料的真實(shí)性。

從核保端來看，應(yīng)利用大數(shù)據(jù)及相關(guān)技術(shù)進(jìn)行前段風(fēng)險(xiǎn)篩選，優(yōu)化核保方案，匹配產(chǎn)品和銷售規(guī)則控制風(fēng)險(xiǎn)。

從服務(wù)端出發(fā)，應(yīng)在前端開展健康教育、加強(qiáng)健康管理。中后端結(jié)合重疾場景，打造 “保險(xiǎn)保障+健康管理+醫(yī)療服務(wù)”HMO模式。

最后從理賠端看，一方面，理賠工作需要識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和甄別虛假賠付，杜絕理賠案件中的不合理賠付，使真實(shí)賠付情況和精算假設(shè)保持合理的線性關(guān)系，使重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)得以可持續(xù)發(fā)展。另一方面，理賠效率和服務(wù)水平需要不斷提升，以增強(qiáng)客戶黏性，穩(wěn)定業(yè)務(wù)發(fā)展。

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