A型肉毒毒素聯(lián)合得寶松治療甲狀腺術(shù)后瘢痕的療效

【摘 要】目的 探究A型肉毒毒素與得寶松聯(lián)合治療甲狀腺術(shù)后瘢痕的有效性及安全性。方法 選擇2020年5月-2021年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人醫(yī)院整形美容科收治的60例甲狀腺術(shù)后瘢痕患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組采用得寶松注射治療，觀察組采用A型肉毒毒素聯(lián)合得寶松注射治療，比較兩組臨床治療情況、瘢痕情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組瘢痕顏色、寬度及凸度等臨床情況優(yōu)于對(duì)照組；觀察組溫哥華量表評(píng)分、瘢痕寬度、瘢痕評(píng)估量表（PSAS）評(píng)分及患者滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的20.00%（P<0.05）。結(jié)論 A型肉毒毒素聯(lián)合得寶松比單用得寶松治療甲狀腺術(shù)后瘢痕效果更加理想，安全性較高，患者滿意度高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】A型肉毒毒素；得寶松；甲狀腺；術(shù)后瘢痕

中圖分類號(hào)：R619+.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）22-0121-04

Efficacy of Type A Botulinum Toxin Combined with Diprospan in the Treatment of Scar After Thyroid Surgery

WU Qi， ZHOU Shan-yu， CAI Yuan-yuan， XIA Yuan， LI Xin-qing

（Plastic Surgery and Beauty Department of Changzhou Second People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Changzhou 213000， Jiangsu， China）

【Abstract】Objective To explore the efficacy and safety of type A botulinum toxin combined with diprospan in the treatment of scar after thyroid surgery. Methods From May 2020 to May 2021， 60 patients with scar after thyroid surgery admitted to the Department of Plastic Surgery and Beauty， Changzhou Second People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were randomly divided into control group and observation group， with 30 patients in each group. The control group was treated with diprospan injection， and the observation group was treated with type A botulinum toxin combined with diprospan injection. The clinical treatment， scar condition and adverse reactions were compared between the two groups. Results The clinical conditions of scar color， width and convexity in the observation group were better than those in the control group. The Vancouver scale score， scar width， scar assessment scale （PSAS） score and patient satisfaction score of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 3.33%， which was lower than 20.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion Type A botulinum toxin combined with diprospan is more effective than diprospan alone in the treatment of scar after thyroid surgery， with higher safety and higher patient satisfaction， which is worthy of clinical application.

【Key words】Type A botulinum toxin； Diprospan； Thyroid gland； Postoperative scar

隨著臨床診療技術(shù)的提高，甲狀腺腫瘤檢出率及手術(shù)比例增高，甲狀腺腫瘤（thyroid neoplasm）呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，發(fā)病率為女性多于男性[1-3]。手術(shù)后形成的頸部瘢痕一直是患者重視的問題，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的社會(huì)心理影響[4]。瘢痕的形成與傷口兩側(cè)的皮膚張力有著密切關(guān)系[5]，傷口張力的存在是導(dǎo)致瘢痕增生的重要因素，傷口張力的增加會(huì)導(dǎo)致血管生成、細(xì)胞增殖及膠原蛋白的過度沉積，進(jìn)而導(dǎo)致瘢痕增生形成[6]。臨床上常采用得寶松治療，其抑制瘢痕的機(jī)制主要為通過抑制成纖維膠原蛋白合成、減少瘢痕血供和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等方式抑制瘢痕組織生長(zhǎng)[7]。但由于頸部的活動(dòng)性，頸部傷口兩側(cè)張力較大且持續(xù)存在，減張貼難以持續(xù)使用，瘢痕會(huì)逐漸增寬突起，會(huì)影響患者的心理及美觀程度[8]。因此，臨床需探尋更有效的治療方法。基于此，本研究選取于我院就診的60例甲狀腺腫瘤手術(shù)后瘢痕患者為研究對(duì)象，主要探討A型肉毒毒素聯(lián)合得寶松在甲狀腺手術(shù)后的瘢痕治療的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月-2021年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人醫(yī)院整形美容科因甲狀腺腫瘤手術(shù)后瘢痕就診的60例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男4例，女26例；年齡18～46歲，平均年齡（32.93±7.80）歲；瘢痕長(zhǎng)度6～18 cm，平均長(zhǎng)度（12.64±3.04）cm。觀察組男3例，女27例；年齡18～45歲，平均年齡（34.73±8.92）歲；瘢痕長(zhǎng)度5～17 cm，平均長(zhǎng)度（12.33±3.21）cm。兩組性別、年齡和瘢痕長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意并簽署知情同意書；②甲狀腺手術(shù)后病理結(jié)果為良性或乳頭狀癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③術(shù)后7 d內(nèi)患者；④經(jīng)頸部切口者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后超過7 d者；②切口局部存在感染者；③既往有明確瘢痕疙瘩病史者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤合并嚴(yán)重心肝腎等內(nèi)科疾病者；⑥不能完成全部治療療程或隨訪者；⑦對(duì)肉毒毒素過敏者。

1.3 方法

1.3.1觀察組 采用A型肉毒毒素聯(lián)合得寶松注射治療：術(shù)后7 d在瘢痕上方0.5 cm和1.5 cm距離處分別設(shè)計(jì)兩排注射點(diǎn)，兩排的注射點(diǎn)相互交錯(cuò)，兩點(diǎn)之間距離1 cm。同法在瘢痕下方0.5 cm和1.5 cm距離處設(shè)計(jì)兩排注射點(diǎn)。將A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：100 U/支），使用2%利多卡因注射液稀釋成4 U/0.1 ml，每個(gè)注射點(diǎn)皮下注射1 U，總注射量不超過75 U。術(shù)后1個(gè)月開始瘢痕內(nèi)注射得寶松[Schering-Plough Labo N.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160，規(guī)格：1 ml∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]，用2%利多卡因稀釋，得寶松與利多卡因稀釋比例為第1次5∶5，第2次4∶6，第3次3∶7，第4次2∶8，1次/月，每次注射至瘢痕發(fā)白，得寶松注射液總量不超過1 ml。

1.3.2對(duì)照組 采用得寶松注射治療：術(shù)后7 d在瘢痕上下注射利多卡因注射液，方法同觀察組，術(shù)后1 個(gè)月開始注射得寶松，方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床治療情況 治療前及全程治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)觀察瘢痕的顏色、寬度及凸度等情況。瘢痕長(zhǎng)度越短、寬度越窄、凸度越小、顏色越淺說明患者的恢復(fù)效果越好。

1.4.2瘢痕情況 ①患者治療前及全程治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)復(fù)診，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的整形外科醫(yī)師按雙盲原則經(jīng)溫哥華量表評(píng)估，患者的瘢痕顏色與皮膚相似為0分、輕微粉紅色為1分、混合色澤為2分、色澤較深為3分；瘢痕的厚度與周圍皮膚高度相等為0分、高于正常皮膚2 mm為1分、高于正常皮膚2～5 mm為2分，高于正常皮膚5 mm為3分；②讓患者填寫患者瘢痕評(píng)估量表（PSAS），每項(xiàng)0～10分，分值越高瘢痕越嚴(yán)重；③患者滿意度評(píng)價(jià)，分值為0～10分，0分為不滿意，10分為非常滿意；④測(cè)量中點(diǎn)處瘢痕寬度。

1.4.3不良反應(yīng)發(fā)生情況 患者治療前至全程治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)，通過隨訪及患者反饋記錄不良反應(yīng)情況，主要包括瘢痕部位疼痛、藥物過敏、感染，并計(jì)算發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療情況比較 60例患者在經(jīng)過治療之后，恢復(fù)效果良好，瘢痕顏色變淺，總體而言，觀察組術(shù)后瘢痕恢復(fù)效果更好，顏色更淺，并無明顯的瘢痕，見圖1。

2.2 兩組瘢痕情況比較 觀察組溫哥華量表評(píng)分、瘢痕寬度、患者瘢痕評(píng)估量表（PSAS）評(píng)分及患者滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)瘢痕處疼痛1例，對(duì)照組出現(xiàn)藥物過敏、感染、瘢痕處疼痛各2例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對(duì)照組的20.00%（6/30）（χ2=4.0431，P=0.0443）。

3 討論

A型肉毒毒素是肉毒桿菌在繁殖過程中產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，已被廣泛應(yīng)用于瘢痕、除皺及塑形治療，其安全性較高[9-11]。A型肉毒毒素通過增加MMP1、MMP2的途徑降低病理性瘢痕中膠原纖維的沉積，并可改變病理性瘢痕中的Ⅰ、Ⅲ型膠原比例，使Ⅰ/Ⅲ型膠原減少[12]，更加有利于瘢痕的恢復(fù)成熟。在病理性瘢痕形成過程中，許多炎性因子起到了關(guān)鍵作用[13]。將A型肉毒毒素作用于病理性瘢痕實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)多種炎癥因子如IL-6、TGF-β等被抑制釋放，從而起到抑制病理性瘢痕作用[14，15]。

類固醇激素作為早期防治瘢痕的一線藥物[16]，包括得寶松和曲安奈德，有研究發(fā)現(xiàn)[17]得寶松治療瘢痕效果更好，副反應(yīng)相對(duì)更少。得寶松具有起效快，療效持久的優(yōu)點(diǎn)，一次注射最長(zhǎng)作用時(shí)間可超過1個(gè)月[18]，1次/月，其抑制瘢痕增生的作用機(jī)制主要為抑制成纖維膠原蛋白合成、抑制局部炎癥反應(yīng)，阻止瘢痕內(nèi)血管形成，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，加速膠原降解，進(jìn)而促進(jìn)瘢痕恢復(fù)[19，20]，但容易引起皮膚萎縮、變薄、血管擴(kuò)張等副作用。

本研究將A型肉毒毒素聯(lián)合得寶松治療頸部術(shù)后瘢痕，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療瘢痕恢復(fù)與單獨(dú)得寶松治療相較更為理想。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)病理性瘢痕治療效果順序?yàn)锳型肉毒毒素聯(lián)合皮質(zhì)類固醇>皮質(zhì)類固醇聯(lián)合氟尿嘧啶（5-FU）>A型肉毒毒素>皮質(zhì)類固醇[21]。肉毒毒素在體內(nèi)代謝時(shí)間大約為6個(gè)月[22]，而傷口愈合瘢痕成熟時(shí)間也大致為6個(gè)月，因此本研究只在手術(shù)后注射了1次肉毒毒素。本研究結(jié)果顯示，觀察組瘢痕的顏色、寬度及凸度等臨床情況優(yōu)于對(duì)照組；觀察組溫哥華量表評(píng)分、瘢痕寬度、患者瘢痕評(píng)估量表（PSAS）評(píng)分及患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.33%，低于對(duì)照組的20.00%（P<0.05），兩組均有不同程度的出現(xiàn)瘢痕區(qū)皮膚變薄，血管擴(kuò)張情況，對(duì)照組更為明顯，但均在治療結(jié)束后數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，并未對(duì)皮膚形成遠(yuǎn)期損傷。

綜上所述，A型肉毒毒素聯(lián)合得寶松治療甲狀腺術(shù)后瘢痕在溫哥華量表評(píng)分、瘢痕寬度、患者瘢痕評(píng)估量表評(píng)分及患者滿意度結(jié)果均優(yōu)于單用得寶松，但本研究樣本量較少，使研究結(jié)果存在一定偏倚；缺乏病理結(jié)果的證據(jù)支持，在后續(xù)研究中可增加自身半側(cè)對(duì)照，增加樣本量及病理檢查以更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)發(fā)生率。

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編輯 張孟麗