專科護士主導的多學科團隊延續護理在老年糖尿病患者自我管理中的應用

【摘要】目的：探究老年糖尿病患者接受專科護士主導的多學科團隊延續護理的價值。方法：選取2021年9月—2022年9月本院收治老年糖尿病患者共92例。依照隨機數字表法設為兩組，分別46例。對照組行常規護理，觀察組行專科護士主導的多學科團隊延續護理。觀察兩組血糖水平、自我管理能力、生活質量。結果 干預后兩組空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和同組干預前比較均有降低（P<0.05）；且觀察組較對照組降低幅度更大（P<0.05）。干預后兩組糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）和同組干預前比較均有升高（P<0.05）；且觀察組較對照組升高幅度更大（P<0.05）。干預后兩組糖尿病生活質量特異性量表（DSQL）和同組干預前比較均有降低（P<0.05）；且觀察組較對照組降低幅度更大（P<0.05）。結論 老年糖尿病患者接受專科護士主導的多學科團隊延續護理，可提升血糖控制效果，增強自我管理能力，促進生活質量改善。

【關鍵詞】老年糖尿病；專科護士主導；多學科團隊；延續護理

Application of multidisciplinary team continuous nursing led by specialized nurses in selfmanagement of elderly patients with diabetes

WU Juan

Sihong Fenjinting Hospital Nursing Department， Sihong， Jiangsu 223900， China

【Abstract】Objective：To explore the value of multidisciplinary team continuous nursing led by specialized nurses for elderly patients with diabetes. Methods：From September 2021 to September 2022， 92 elderly patients with diabetes were selected. According to the random number table method， 46 cases were divided into two groups. The control group received routine care， while the observation group received multidisciplinary team led continuing care led by specialized nurses. Observe blood glucose levels， self-management ability， and quality of life in both groups. Results：After the intervention， the Glucose test.Fasting blood sugar （FBG）， 2-hour postprandial blood glucose （2hPG） and Glycated hemoglobin in the two groups were lower than those before the intervention （P<0.05）； And the observation group showed a greater decrease compared to the control group（P<0.05）. After intervention， the diabetes self-management behavior scale （SDSCA） in the two groups increased compared with that before intervention in the same group（P<0.05）； And the observation group showed a greater increase compared to the control group（P<0.05）. After the intervention， the quality of life specific scale （DSQL） of diabetes in both groups was lower than that before the intervention in the same group（P<0.05）； And the observation group showed a greater decrease compared to the control group（P<0.05）. Conclusion：Elderly patients with diabetes receiving multidisciplinary team continuous nursing led by specialized nurses can improve the effect of blood glucose control， enhance self-management ability， and improve the quality of life.

【Key Words】Senile diabetes； Led by specialized nurses； Multi disciplinary team； Continuing care

老年糖尿病患者在住院治療期間，在專業醫護人員督導下能夠獲得理想的血糖控制效果，然而受到自身年齡、受教育程度、家庭環境等多方面因素干擾，在出院后大多數患者自我管理能力較差，這也導致許多患者血糖出現異常波動，增加再入院率[1]。多學科團隊管理是近些年臨床新興的一種醫療管理模式，運用跨學科以及協同合作方法，為患者提供專業、系統、綜合的診療計劃[2]。基于此，本文主要探究老年糖尿病患者接受專科護士主導的多學科團隊延續護理的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院就診醫治的92例糖尿病患者，選取時段2021年9月—2022年9月。納入標準：①符合《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》[3]相關規定；②年齡均不低于60歲；③研究目的方案完全了解，簽署協議書。排除標準：①合并原發性惡性腫瘤、心肝腎嚴重功能不全、自身免疫性病癥；②患有帕金森病、阿爾茨海默病等精神系統病癥、認知障礙。參照隨機數字表法共劃分成兩個組別，分別46例。對照組，男26例，女20例，年齡61～76歲，平均年齡（68.37±5.35）歲；觀察組，男27例，女19例，年齡60～78歲，平均年齡（68.72±5.13）歲。基線資料比較，兩組患者無明顯差別（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患者干預方法均為常規護理，為患者提供常規情緒指導、講解基礎性健康知識、日常生活指導。出院后每月進行一次電話隨訪，了解患者病情變化和服藥情況，提醒定時復查。

1.2.2 觀察組 本組患者均開展專科護士主導的多學科團隊延續護理：（1）組建多學科合作小組：選取本院1名糖尿病專科醫師、2名糖尿病專科護士、2名老年專科護士、1名營養醫師、1名運動治療師成立多學科合作小組。專科護士作為主導，小組成員各司其職、明確分工。（2）具體實施：①住院過程中，多學科團隊參與在院內對患者進行各項能力的評估，針對個體情況進行個性化的健康宣教，每日反饋患者知識掌握情況，督促落實。②出院時，專科護士為患者發放隨訪手冊，講解院外隨訪護理的主要內容，指導患者填寫隨訪手冊，其中包括血糖監測自我記錄、用藥情況記錄、飲食記錄、運動日記、就診記錄等。③出院后，每周患者在群內發送飲食、運動日記，匯報飲食和運動情況，專科護士與運動治療師、營養醫師共同評估患者飲食以及運動是否科學、合理，給出針對性的飲食和運動建議。每周定時在群內，安排專科護士在線解答患者疑惑，提供相關健康指導。定期通過微信公眾號推送糖尿病相關知識宣教文章和短視頻，供患者自主學習。

1.3 觀察指標

（1）血糖指標：干預前后通過全自動生化分析儀測定空腹血糖（FBG ）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。（2）自我管理能力：干預前后使用糖尿病患者自我管理能力量表（SDSCA）開展評估，涵蓋血糖監測、運動管理、飲食管理、足部護理四個維度，總分77分，得分與自我管理能力成正比。（3）生活質量：干預前后使用中國糖尿病患者生存質量特異性量表（DSQL）開展評估，涵蓋生理功能、社會關系、治療影響、心理和精神功能四個維度，總分135分，得分與生存質量成反比。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組血糖指標對比

干預后兩組FBG、2hPG、HbA1c和同組干預前比較均有降低（P<0.05）；且觀察組較對照組降低幅度更大（P<0.05）。干預前，兩組血糖指標無明顯差別（P>0.05），見表1。

2.2 干預前后兩組自我管理能力對比

干預后兩組SDSCA評分和同組干預前比較均有升高（P<0.05）；且觀察組較對照組升高幅度更大（P<0.05）。干預前，兩組SDSCA評分無明顯差別（P>0.05），見表2。

2.3 干預前后兩組生活質量對比

干預后兩組DSQL評分和同組干預前比較均有降低（P<0.05）；且觀察組較對照組降低幅度更大（P<0.05）。干預前，兩組DSQL評分無明顯差別（P>0.05），見表3。

3 討論

延續護理主要指患者在專業醫療機構、社區衛生服務中心以及家庭之中所接受的連續、專業、系統的護理服務。研究發現，延續護理對提高糖尿病患者依從性以及自我管理能力具有積極作用，也是提高血糖控制效果的關鍵[4]。專科護士主要指在某一特定護理領域有著扎實理論基礎以及較高實踐技能水平的護理人員，以專科護士為主導的延續護理是當前護理事業的重點發展趨勢[5]。多學科協作模式在上世紀九十年代被首次提出，充分結合專科醫師、專科護士以及其他領域專業醫護人員，最大限度整合、協調醫療資源，為患者提供更加專業、全面、連貫的管理，旨在促進病情康復[6]。

本次研究結果顯示，觀察組干預后FBG、2hPG、HbA1c、DSQL評分與對照組比較有大幅降低，同時觀察組干預后SDSCA評分與對照組比較有大幅升高。這也表明老年糖尿病患者接受專科護士主導的多學科團隊延續護理，可提升血糖控制效果，增強自我管理能力，促進生活質量改善。分析其原因：在專科護士主導的多學科團隊延續護理中，進一步豐富、拓展護理干預形式，強化健康宣教，利用微信公眾號、微信群、電話隨訪、健康講座等途徑，持續為患者進行知識講解，滿足健康知識需求，增強自我管理意識和能力。同時醫護人員定期了解患者血糖監測情況，掌握飲食與運動狀態，發揮督促、提醒的作用，確保患者堅持正確服藥、飲食及運動，主動開展血糖監測，糾正不良生活行為，從而更好地控制血糖。另外，多學科團隊延續護理為患者提供充足的社會支持，提高自我管理能力和血糖控制效果，減少并發癥發生，減輕身心負擔，改善社會關系，從而有效提升生存質量。

綜上所述，專科護士主導的多學科團隊延續護理應用于老年糖尿病患者，對其自我管理能力、血糖指標以及生活質量等方面均有積極改善作用，具備良好應用價值。

參考文獻

[1] 葛琳，呂燕.專科護士主導多學科管理團隊干預延續護理對老年糖尿病患者疾病知信行水平、自護能力及生活質量的影響[J].國際護理學雜志，2022，41（19）： 3641-3647.

[2] 王利芳，海潔郝倩，等.專科護士主導的多學科照顧團隊在老年糖尿病患者院外延伸護理中的應用[J].中華現代護理雜志，2020，26（13）：1779-1783.

[3] 國家老年醫學中心，中華醫學會老年醫學分會，中國老年保健協會糖尿病專業委員會.中國老年糖尿病診療指南（2021年版）[J].中華老年醫學雜志，2021，40（1）：1-33.

[4] 張立敏，陳宇，魏紅艷，等.專科護士主導的多學科團隊延續護理在妊娠合并高血壓患者中的應用效果[J].國際護理學雜志，2023，42（7）：1324-1328.

[5] 王曉靜，趙文穎，董歡，等.專科護士主導的MMC管理在2型糖尿病患者自我管理中的應用效果[J].中國醫藥導報，2022，19（18）：136-140.

[6] 陳金金，戴莉敏，王雨，等.專科護士主導的MDT延續護理在妊娠期糖尿病伴亞臨床甲減病人護理中的應用[J].護理研究，2021，35（20）：3606-3611.