去甲腎上腺素、血必凈聯(lián)合個(gè)體化液體復(fù)蘇治療早期感染性休克的臨床研究

【摘要】目的 分析去甲腎上腺素、血必凈與個(gè)性化液體復(fù)蘇治療在早期感染性休克中的作用。方法 納入60例確診患者，均在2020年1月至2022年12月就診于鄒城市人民醫(yī)院，對(duì)患者資料行回顧性研究，按照治療方式均分，30例為對(duì)照組，用去甲腎上腺素和血必凈，30例為試驗(yàn)組，在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上聯(lián)合使用個(gè)性化液體復(fù)蘇，對(duì)比臨床療效、治療前后疾病嚴(yán)重程度、生命體征和血?dú)庵笜?biāo)。結(jié)果 試驗(yàn)組總有效率較對(duì)照組更高（Plt;0.05）；試驗(yàn)組治療后序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、心率更低，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈氣壓、動(dòng)脈氧分壓、氧合指數(shù)和碳酸氫根水平與對(duì)照組比較更高（均Plt;0.05）。結(jié)論 在去甲腎上腺素和血必凈的用藥基礎(chǔ)上予以早期感染性休克患者個(gè)性化液體復(fù)蘇，可有效治療疾病，降低嚴(yán)重程度，也可改善生命體征和血?dú)庵笜?biāo)，有應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】去甲腎上腺素；血必凈；個(gè)性化液體復(fù)蘇；早期感染性休克；生命體征；血?dú)庵笜?biāo)

中圖分類號(hào)：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.20.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.20.004

感染性休克也被稱作膿毒性休克，由病原微生物及其毒素入侵人體所致，多表現(xiàn)為呼吸衰竭、血壓下降、嗜睡和尿量下降等，可導(dǎo)致心、腦、肝、腎功能障礙甚至是衰竭[1]。現(xiàn)階段，疾病發(fā)生率上升趨勢(shì)明顯，致死率高，及時(shí)救治，可挽救患者生命，預(yù)后良好。去甲腎上腺素屬于兒茶酚胺，既是神經(jīng)遞質(zhì)，也是一種激素，可收縮血管，增強(qiáng)外周血管阻力，促進(jìn)血壓上升[2]。血必凈為中成藥，對(duì)動(dòng)脈血壓下降有改善作用，可抑制內(nèi)毒素休克趨勢(shì)，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，也可維持免疫狀態(tài)穩(wěn)定性[3]。液體復(fù)蘇是危急重癥醫(yī)學(xué)的重要組成部分，可糾正低血容量，增加循環(huán)血量，旨在恢復(fù)器官血流灌注，保障有效心排血量[4]。對(duì)于感染性休克患者，應(yīng)在評(píng)估生命體征的基礎(chǔ)上予以個(gè)性化液體復(fù)蘇，可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。目前臨床尚無(wú)過(guò)多研究探討三者聯(lián)合在感染性休克中的作用，應(yīng)用價(jià)值不明。為此，本研究納入感染性休克確診患者，將去甲腎上腺素、血必凈聯(lián)合個(gè)性化液體復(fù)蘇的疾病治療效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入鄒城市人民醫(yī)院60例早期感染性休克患者，診治時(shí)間為2020年1月至2022年12月，均行回顧性研究，根據(jù)治療方法平均分組。對(duì)照組患者30例，男性17例，女性13例；年齡28～75歲，平均年齡（50.27±3.12）歲；呼吸機(jī)使用時(shí)間2～7 d，平均使用時(shí)間（4.32±1.18）d；病原菌類型：11例革蘭氏陽(yáng)性菌，19例革蘭氏陰性菌。試驗(yàn)組患者30例，男性14例，女性16例；年齡30～70歲，平均年齡（50.78±3.36）歲；呼吸機(jī)使用時(shí)間1～8 d，平均使用時(shí)間（4.45±1.21）d；病原菌類型：13例革蘭氏陽(yáng)性菌，17例革蘭氏陰性菌。患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有對(duì)比價(jià)值。本研究經(jīng)鄒城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。血壓降幅在40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，充分液體復(fù)蘇后，需予以血管活性藥物，予以維持平均動(dòng)脈壓水平不低于65 mmHg，且有組織灌注情況。②年齡gt;20歲。③狀態(tài)良好，主動(dòng)配合研究。④資料完整，數(shù)據(jù)真實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤患者；②伴免疫系統(tǒng)疾病患者；③既往有腎臟移植史者；④對(duì)治療藥物過(guò)敏者；⑤近期（2周內(nèi)）用過(guò)糖皮質(zhì)激素者。

1.2 治療方法 兩組均行常規(guī)治療，包括血液凈化、抗感染等，并根據(jù)原發(fā)疾病采取對(duì)癥治療。對(duì)照組采用常規(guī)補(bǔ)液方式，以30 mL/（kg·h）的速度予以患者0.9%氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL∶0.45 g），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氯和血鉀水平，遵照醫(yī)囑使用利尿劑改善高滲狀態(tài)。同時(shí)使用去甲腎上腺素和血必凈，具體用藥方式：重酒石酸去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 mL∶2 mg），取本品2 mg，混入100 mL濃度為5%的葡萄糖氯化鈉溶液（廣東世信藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056740，規(guī)格：500 mL∶葡萄糖40 g與氯化鈉0.9 g）中，以8～12 μg/min速度滴注，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整速度，直至血壓恢復(fù)正常，維持量為2～4 μg/min；血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033，規(guī)格：10 mg/支），靜脈滴注，100 mg/次，2次/d，連續(xù)2周。試驗(yàn)組聯(lián)合使用去甲腎上腺素、血必凈和個(gè)體化液體復(fù)蘇，藥物用法用量與對(duì)照組一致。個(gè)體化液體復(fù)蘇：經(jīng)中心靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液（信合援生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023804，規(guī)格：250 mL），充分鎮(zhèn)靜，速度為15～20 mL/（kg·h），充分鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、靜脈血氧飽和度和每搏變異度，6 h后，觀察到上述參數(shù)分別達(dá)到8～12 mmHg、gt;0.7和lt;10%，即為復(fù)蘇完成；同時(shí)評(píng)估外界環(huán)境對(duì)體液丟失量的影響，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)室內(nèi)溫濕度，調(diào)整補(bǔ)液方案和速度，將每搏變異度13%為臨界值，高于該數(shù)值時(shí)，增加補(bǔ)液速度，反之予以限制。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效；患者意識(shí)恢復(fù)，血壓、心率和尿量均恢復(fù)正常，微循環(huán)灌注良好，為顯效；患者意識(shí)狀態(tài)、尿量和微循環(huán)狀態(tài)明顯改善，需間斷用藥維持血壓和心率，為有效；患者狀態(tài)（意識(shí)、血壓、心率和尿量）均無(wú)明顯變化，或出現(xiàn)加重趨勢(shì)為無(wú)效。總有效率=[（1-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。②疾病嚴(yán)重程度：治療前后疾病嚴(yán)重程度判定依據(jù)為序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）[6]和急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）[7]：SOFA中有氧合指數(shù)、血小板、膽紅素、GCS評(píng)分和肌酐5項(xiàng)參數(shù)每項(xiàng)最低0分、最高4分，多巴胺劑量介于2～4分，呼吸支持、腎上腺素劑量、去甲腎上腺素劑量和24 h尿量四項(xiàng)參數(shù)每項(xiàng)均在3～4分之間，平均動(dòng)脈壓介于0～1分，使用多巴酚丁胺記為2分，整個(gè)評(píng)分系統(tǒng)最高分為43分，分?jǐn)?shù)越高，提示病情越嚴(yán)重。APACHEⅡ分為年齡、急性生理學(xué)和慢性健康狀況3個(gè)部分，共71分，分?jǐn)?shù)越高提示病情越嚴(yán)重。③生命體征：使用患者監(jiān)護(hù)儀（深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：STAR8000EX）測(cè)定心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈氣壓。④血?dú)庵笜?biāo)：動(dòng)脈氧分壓和氧合指數(shù)經(jīng)患者監(jiān)護(hù)儀測(cè)定，碳酸氫根水平經(jīng)滴定法測(cè)得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS，版本為25.0，計(jì)數(shù)資料表示和檢驗(yàn)分別用[例（%）]和χ2檢驗(yàn)，臨床療效為等級(jí)資料，行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示和檢驗(yàn)分別為（x±s）和t檢驗(yàn)（滿足正態(tài)分布特征）。Plt;0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者疾病嚴(yán)重程度比較 試驗(yàn)組治療后SOFA和APACHEⅡ評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生命體征比較 經(jīng)治療，試驗(yàn)組心率較對(duì)照組更低，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈氣壓較于對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 試驗(yàn)組治療后動(dòng)脈氧分壓、氧合指數(shù)和碳酸氫根水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

感染性休克繼發(fā)于感染后，可刺激機(jī)體大量釋放炎癥因子，引起全身炎癥反應(yīng)，若不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，對(duì)組織臟器功能造成不同程度損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者因器官功能衰竭而死亡。為此，疾病確診后應(yīng)及時(shí)治療，以改善預(yù)后。去甲腎上腺素有血管收縮作用，可激動(dòng)α受體和β受體，通過(guò)α受體激動(dòng)，可收縮血管，提高血壓水平，增加冠狀動(dòng)脈血流，而激動(dòng)β受體，可促進(jìn)心肌收縮，增加心排出量，可用于治療低血壓、血容量不足所致休克，急救時(shí)可輔助補(bǔ)充血容量，可促進(jìn)血壓回升，維持組織灌注[8]。血必凈對(duì)內(nèi)毒素有拮抗作用，對(duì)內(nèi)毒素所致血清腫瘤壞死因子-α水平上升有抑制作用，可延緩內(nèi)毒素所致休克進(jìn)程，改善血壓水平；另外，也可改善機(jī)體凝血功能，增加纖維蛋白原含量、血小板計(jì)數(shù)和血小板聚集率。液體復(fù)蘇是早期感染性休克治療中的重要組成部分，及時(shí)予以液體復(fù)蘇治療，可改善循環(huán)血容量和腎臟灌注。上述對(duì)比顯示，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，原因在于去甲腎上腺素可促進(jìn)血壓水平的提升，對(duì)心肌收縮有刺激作用；血必凈可改善機(jī)體免疫狀態(tài)，可保護(hù)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕免疫損傷，促進(jìn)尿量恢復(fù)；在此基礎(chǔ)上予以個(gè)體化液體復(fù)蘇，對(duì)疾病所致低血容量有改善作用。

SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估生理狀態(tài)、判定疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高，提示患者狀態(tài)越差，病情越嚴(yán)重。文中對(duì)比顯示，試驗(yàn)組治療后評(píng)分更低，主要是因?yàn)樵谌ゼ啄I上腺素和血必凈的基礎(chǔ)上予以患者個(gè)體化液體復(fù)蘇，可予以患者循環(huán)支持，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和組織缺氧狀態(tài)有改善作用，可恢復(fù)重要組織臟器血流灌注，對(duì)多器官功能衰竭有預(yù)防作用，利于維持良好生理狀態(tài)，降低疾病嚴(yán)重程度。中心靜脈壓是反映血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)，心功能、血管張力和循環(huán)血容量對(duì)其水平有影響，是臨床治療危急重癥患者時(shí)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量指標(biāo)。肺動(dòng)脈氣壓即為肺動(dòng)脈內(nèi)部壓強(qiáng)，是血液對(duì)肺動(dòng)脈側(cè)壁的壓強(qiáng)，感染性休克所致血容量不足，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈氣壓下降。上述對(duì)比顯示，試驗(yàn)組治療后心率更低，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈氣壓更高，可見在去甲腎上腺素和血必凈的基礎(chǔ)上予以患者個(gè)體化液體復(fù)蘇人，可緩解感染性休克所致心肌抑制狀態(tài)，增加心排血量，改善血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈氣壓水平，也可對(duì)冠狀動(dòng)脈灌注不足予以改善。動(dòng)脈血氧分壓可判定是否處于缺氧狀態(tài)和缺氧程度，檢測(cè)其水平，可診斷缺氧或氧中毒性疾病，數(shù)值下降提示機(jī)體缺氧。氧合指數(shù)是動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度百分比的比值，是呼吸治療目標(biāo)之一，確保組織器官可獲得足夠氧氣進(jìn)行氧合作用，低于300 mmHg，提示肺呼吸功能障礙。碳酸氫根是血液標(biāo)本隔絕空氣后血漿中的碳酸氫根值，動(dòng)脈血和靜脈血水平無(wú)明顯差異。其水平低于22 mmol/L，提示代謝性酸中毒或者呼吸性堿中毒的代償反應(yīng)。上述對(duì)比顯示，試驗(yàn)組患者動(dòng)脈氧分壓、氧合指數(shù)和碳酸氫根水平更高，可見個(gè)體化液體復(fù)蘇對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂有改善作用，可維持酸堿平衡，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。

綜上所述，予以早期感染性休克患者去甲腎上腺素、血必凈聯(lián)合個(gè)體化液體復(fù)蘇方案，可有效治療疾病，也可降低疾病嚴(yán)重程度，對(duì)生命體征和血?dú)庵笜?biāo)均有緩解作用，可在臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

徐維， 許繼元， 李茂琴， 等.彩色多普勒超聲對(duì)感染性休克患者急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2023， 26（9）： 1104-1111.

曹臻， 倪春華， 邵軍.左心室-動(dòng)脈耦合對(duì)感染性休克患者使用去甲腎上腺素影響每博輸出量的預(yù)測(cè)效果[J]. 臨床急診雜志， 2022， 23（4）： 225-230.

李瓊， 史夢(mèng). 參芪扶正注射液聯(lián)合血必凈治療感染性休克的效果及安全性[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2022， 7（20）： 131-134.

李素娟， 劉春峰， 楊妮. 生理鹽水和平衡鹽溶液用于兒童膿毒性休克液體復(fù)蘇的比較研究[J]. 實(shí)用藥物與臨床， 2021， 24（10）： 921-925.

《臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐》編輯部. 中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2018， 3（29）： 封3.

甘君英， 許和平， 吳開芳， 等. 序貫器官衰竭評(píng)分對(duì)急診危重患者30d病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 2019， 39（1）： 53-56.

劉紀(jì)， 張生雷， 茅一萍， 等.ASIS和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)重癥患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估作用的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2018， 28（8）： 1195-1198.

王帥， 王海軍. 去甲腎上腺素治療燒傷感染性休克1例[J]. 臨床軍醫(yī)雜志， 2021， 49（11）： 1290-1290.