腦卒中后吞咽康復患者的自我管理

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，主要原因是腦卒中引發(fā)了口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能障礙，不僅影響了患者對營養(yǎng)物的攝取，還容易造成誤食，引起吸入性肺炎或窒息。另外，吞咽障礙患者內(nèi)心十分痛苦，容易產(chǎn)生焦慮、憂郁等不良情緒。研究表明，腦卒中后吞咽障礙患者早期進行良好的康復自我管理，對恢復吞咽功能和預防各種并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

何時開始自我管理

目前，多數(shù)學者主張腦卒中后吞咽康復患者在早期接受評估后，配合康復治療師進行吞咽功能訓練。臨床實踐證明，早期、科學、合理的吞咽康復自我管理，一方面可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或恢復能力，另一方面能防止口腔和咽部肌肉群的萎縮。

自我管理方法

明確診斷

吞咽障礙檢查的金標準包括吞鋇造影檢查和纖維喉鏡檢查。

吞鋇造影

主要用于觀察患者的舌運送力、口唇閉合力、軟腭運動、吞咽反射，診斷是否存在隱匿性誤吸等。詳細觀察人體吞咽過程中的各個階段運動，特別是臨床評價中未觀察到的腦卒中后吞咽障礙，是目前腦卒中后吞咽障礙的診斷金標準。

纖維喉鏡

可評估食物進入咽腔的情況，有助于了解食物在咽腔內(nèi)的滯留、滲透和誤吸情況。由于纖維喉鏡操作方便，可實時評價食物狀況，逐步提高吞咽障礙評價的準確性。因此，纖維喉鏡檢查被認為與吞鋇造影檢查具有相同的準確性和敏感性。

基礎(chǔ)自我管理

口面肌肉訓練操

（1）鼓腮癟嘴，每組30次，1 d 3組。能增強嘴唇肌肉力量，防止食物從口腔外溢，也有改善流口水癥狀的作用。（2）咧嘴嘟嘴，做出類似“i”和“u”的口型，每組各30次，1 d 3組。能有效改善腦卒中后唇周肌群麻木，并能增強口唇肌肉力量。（3）舌部運動管理：通過縮舌、勾舌、卷舌、頂舌、吐舌、輕舔上下嘴唇、左右搖動舌頭等，每組3 min，1 d 3組，可增強舌頭肌肉的耐力和肌肉的活動度。

發(fā)音運動管理

目的是提高嘴唇、舌頭、下巴的平衡。患者首先利用一個字和一個音，做出張嘴和閉口的動作，以促進嘴唇肌肉的運動和聲帶的閉合功能。

口腔的感覺刺激

每天三餐前后交替使用溫水和冰水刺激口腔黏膜，包括分別用棉簽浸0 ～5℃冰水和浸38℃～50℃溫水交替刺激軟腭、腭弓、舌底和咽后壁。可增強吞咽反射，在一定程度上抑制口腔唾液的流動；然后再做一個短吞咽動作。如果出現(xiàn)惡心和嘔吐，必須立即終止對于口腔的感覺刺激。

膳食營養(yǎng)的自我管理

環(huán)境設(shè)置

進食過程中，患者盡量減少干擾物分散自己的注意力，如把手機、電視關(guān)掉，避免與周圍的家人或護理人員交談，保持環(huán)境安靜。

進食體位

患者可根據(jù)自己的病情，采用坐位和半躺位兩種體位。其中，坐姿可最大限度保護呼吸器官，是調(diào)節(jié)吞咽動作的最佳姿勢；半躺位要求床頭搖高≥60°，適用于軀干控制欠佳的早期腦卒中患者。

食物的選擇

（1）柔軟。比如把土豆、水果搗碎，以免食物太硬對喉嚨造成刺激。

（2）增稠。在液體如水、飲料、果汁、牛奶中加入食品功能調(diào)整劑，以增加黏稠度，降低食物在咽和食管中流動的速度。

（3）避免異相夾雜。不要把固體和液體混在一起食用，如泡飯、未煮爛的菜肉粥等。

（4）食物盡可能均質(zhì)且順滑。

進食的方法

（1）反復吞咽（一口量吞咽數(shù)次）。有助于去除口腔和喉嚨里的食物殘渣。

（2）交替吞咽。即一口稠狀食物、一口液體食物交替進食。針對吞咽障礙程度較輕的患者，既可以有效清除咽部的食物殘留，又可以降低嗆咳率。

（3）少食多餐。關(guān)鍵是掌握一口的量，如果攝取過量，口腔對食物的控制就會變得困難，可能會從嘴里漏出來，或誤吞喉嚨里的殘留食物；如果太少，刺激弱，不容易誘發(fā)吞咽反射。

（4）間歇胃管。經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法是指不將導管留置于胃內(nèi)，僅需要在患者進食前通過口腔插入胃內(nèi)，再將營養(yǎng)豐富的液體食物、水和藥物注入管內(nèi)。一旦患者進食完成，即可取出。

防誤吸

急性腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率較高，主要由于隱匿性誤吸、口腔內(nèi)不衛(wèi)生而滋生細菌或胃食管反流。因此，患者需要注意口腔衛(wèi)生，進食后30 min內(nèi)不要平躺，每天配合適當?shù)能|干活動以輔助消化吞咽食物，防止胃食管反流。

嗆咳的自我管理

嗆咳是吞咽困難的基本特征。若患者在吃飯喝水時經(jīng)常嗆咳，應及時彎下腰，身體向前傾，下巴貼在胸前，盡力咳出。住院患者若進食時出現(xiàn)大量誤吸、嗆咳，應及時呼叫醫(yī)務人員進行輔助排痰和吸痰。居家患者出現(xiàn)嗆咳或食物哽噎時，應采用海姆立克法進行急救，若情況緊急需及時送醫(yī)。

口腔的自我管理

吞咽障礙患者需做好口腔管理，包括每天監(jiān)測口腔衛(wèi)生，在進食前后漱口。口腔護理常用的工具包括牙刷、牙線、漱口水和泡沫棉簽、牙膏、唾液替代品。

頭部提升運動訓練

患者可以在醫(yī)療人員指導下，進行頭部提升運動訓練。患者保持仰臥位，做抬頭看腳尖的動作，整個過程需保持肩膀始終貼在床面上，保持15～30 s，每組5次，可刺激和訓練舌骨上肌群的肌力，打開食管上括約肌。由于該運動要以仰臥位進行，需要較大的體力消耗，患者應酌情采納。

呼吸訓練

在公共環(huán)境下，使用呼吸訓練器。呼吸訓練器的工作原理是患者通過緊咬濾嘴，用嘴吸氣，清空肺部內(nèi)部的空氣，快速深吸氣，然后緩慢呼氣，重復幾次。推薦訓練時間為每次吸氣30次，每天2組。

在居家環(huán)境下，可以采用吹口琴等樂器的方式。近些年研究發(fā)現(xiàn)，吹口琴可以提高口腔和嘴唇的肌肉力量，增強自主呼吸的力量。此外，吹口琴能起到音樂治療的作用，緩解患者焦慮、抑郁等情緒。

心理護理

吞咽困難患者大多伴有不安、恐懼、自卑感等心理障礙。因此，患者要關(guān)注自身情緒變化，盡可能在安靜、舒適的情況下進行就餐、睡眠，并積極配合醫(yī)護人員進行飲食調(diào)養(yǎng)、就餐監(jiān)護等。

患者與家屬密切合作

患者與家屬密切合作，有助于改善吞咽功能障礙，縮短康復時間。在此，建議出院的患者和家屬一起積極進行家庭康復訓練。在家時，應通過電話、微信等方式積極與醫(yī)護人員交流，牢記康復訓練的時間、方法等，共同營造良好的康復氛圍。

結(jié)語

吞咽障礙是腦卒中的常見后遺癥。以鼻飼維持者，不僅會引起營養(yǎng)失調(diào)，還會進一步喪失吞咽功能。腦卒中后吞咽障礙患者如果能進行良好的自我管理，并積極配合臨床醫(yī)生、康復醫(yī)生、康復護士、心理治療師、營養(yǎng)師等康復工作，可促進吞咽功能的恢復，對提高生活質(zhì)量具有重要意義。