急診信息系統在急診護理工作中的應用

摘要：目的：本文重點探討急診信息系統在急診護理工作中的各種應用以及效果。方法：基于醫院的軟硬件設備以及網絡架構，通過數據平臺實現了以患者信息全程共享為中心的互聯互通化的急診信息系統，患者信息、醫囑、化驗申請和結果、檢查申請和結果可以自動提取和系統模塊間共享，從而實現了急診護理的全流程功能，包括預檢分診，搶救護理，留觀護理，區域轉歸，日常報表以及大數據統計。結果：急診信息系統應用后，患者預檢分診更加便捷，主訴分級更加準確，一二級患者的急診搶救和留觀過程中的治療行為和護理記錄更加規范準確、護理工作效率提升明顯、患者也對急診的就診服務和流程更加滿意。日常報表以及大數據統計分析提升了科室精細化管理。結論：急診信息系統在急診護理工作中的應用能有效提升護理工作效率、規范護理記錄、提高患者滿意度。

關鍵詞：急診信息系統；急診護理

省會城市三甲醫院的平均急診科接診量為6萬/年，并且患者就診突然、病情變化快、病種復雜，這就造成了急診護理工作量大、護理任務繁重。也容易造成分診不準確、護理文書書寫不規范、護理措施手工記錄不準確、醫囑核對不方便等問題，從而影響了患者就診滿意度，嚴重的甚至引起醫療事故。

醫院信息科和急診科也一直在不斷研究和探索，將信息化的手段應用于急診護理中，提高護理工作效率。該急診信息系統在急診護理的應用涉及患者分診分級管理、特殊患者身份標示、搶救護理措施記錄、醫囑核對執行等，通過信息化進行了規范化記錄，提高護理人員工作效率，實現了患者在急診診療過程中的閉環管理，同時提高了醫院護理質量，降低患者的醫療風險，提高患者滿意度。

一、資料和方法

（一）資料

本院是一家集醫、教、研于一體的三級甲等綜合性醫院，年平均急診量在7-8萬人次，實行急診、搶救、留觀、急診ICU一體化管理。擁有67名專職護士，承擔了全院所有急診患者的護理救治工作，工作量大，救治任務重。在急診信息系統上線運行前，急診的信息化系統包括急診排隊叫號系統、醫院信息系統（HIS）、化驗檢驗系統（LIS）、醫學影像系統（PACS），且各系統沒有信息互通，分診信息記錄、護理記錄單、監護儀信息、醫囑執行單等也都是手工完成。

（二）急診信息系統對接方法與功能

1.對接方法

為實現患者信息的自動同步，急診信息系統需要和HIS、LIS、電子病歷系統等進行對接，通過接口方式自動同步患者的掛號、診斷、醫囑、檢查檢驗等信息，從而急診護理人員從急診系統就可以獲取患者的所有信息，并且自動同步到各種護理單、醫囑記錄中。這里采用的對接方案如圖1，以目前已有的數據平臺作為核心，向各系統提供對接接口，從而實現各系統間信息的互聯互通。分為兩種接口方式：①掛號和診斷信息由HIS和電子病歷主動推送給平臺，然后平臺轉發給急診信息系統；②患者信息、醫囑、檢查檢驗信息等，通過各系統提供視圖接口供急診信息系統查詢，查詢消息以及對應的回復消息由數據平臺進行轉發。

2.急診信息系統功能

急診信息系統實現了急診護理的全流程功能，包括預檢分診、搶救護理、留觀護理、檢驗檢查信息同步、區域轉歸、日常報表以及大數據統計等功能。

（1）預檢分診

該模塊的功能包括：①支持電子健康卡、醫保電子憑證、就診卡、醫保卡、身份證等多種介質進行預檢分診；②支持患者生命體征的自動記錄；③該模塊與急診信息系統的其他模塊例如重癥搶救、留觀診療實現信息共享，預檢分診時的用戶信息以及生命體征，在其他模塊可以直接提取；④定制化精細主訴分類對患者進行更精確的分類；⑤定制腕帶對一、二級患者直接進行身份標識，并且綠通患者直接進入搶救室。

（2）搶救護理

該模塊的功能包括：

①監護儀的生命體征數據自動記錄，急診搶救室共6張床位，每張床位旁都配備監護儀，通過將監護儀和數據中心服務器進行局域網互連，實現了患者生命體征數據自動記錄到急診信息系統數據庫。從而實現患者體征數據的全程共享，自動導入到相關護理措施記錄單、護理文書中。

②護理措施記錄。定制化護理措施記錄模板實現了護理措施記錄的快速生成，護士CA簽名對接，實現了每條護理記錄都能夠自動同步護士簽名。護理措施記錄工作電子化，結合護理措施記錄模板實現護理措施的快速記錄。避免了以往護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續的問題。

③護理評估。急診護理人員根據患者基本信息、疾病的重要癥狀、體征、生理參數進行賦值，從而量化評估疾病嚴重程度，準確反映疾病嚴重程度及迅速變化，可在早期識別潛在危重癥，評價危重患者面臨的危險。常用的評估表單有壓瘡評估、跌倒評估、靜脈血栓評估、急診轉運分級評估等。

④出入量管理。醫護人員通過信息系統自動提取患者入量的來源，記錄進入患者體內的所有液體，包含輸液量、飲水量、輸血量等，同時，可記錄從體內排出的所有液體，計算出量，作為了解患者病情、協助診斷、決定治療方案的重要依據。

⑤醫囑審核執行通過與HIS系統進行對接，實現醫囑的自動同步，急診護士對醫生開立的用藥醫囑內容進行核對轉抄以及執行，核對內容主要包括：醫囑內容、規格、劑量、途徑、頻次、時間、總量、醫生備注等內容，執行內容主要包括：醫囑狀態、醫囑內容、劑量、途徑、頻次、時間、醫生備注等內容。通過急診信息系統將醫生開具的電子用藥醫囑自動轉抄至搶救記錄單中，將原來手工寫單的工作完全電子化，減輕護士工作量。

⑥檢驗檢查信息同步。通過與LIS、PACS系統進行對接，實現檢驗檢查信息的自動同步，便于急診護士對檢驗檢查結果等信息進行查看。

⑦患者區域轉歸。患者在搶救區診療結束后，需要進行轉歸至另外病區進行下一步治療，系統提供一鍵轉歸，在后臺記錄患者轉歸的去向，實現留觀、輸液、入科（可以轉住院后所在的科室）、離院、轉院等記錄。

3.留觀護理

該模塊和搶救護理模塊相同，也具有留觀護理、監護儀數據自動同步、醫囑審核和執行校對功能。

4.報表統計

①日常報表功能，可以統計各級患者占比情況，分診正確率，急診轉住院后的入科情況統計及來院方式統計等。

②統計分析功能，急診疾病譜分布，患者入科統計，患者就診時間、年齡分布以及醫生書寫病歷工作量統計等功能，為急診科的精細化管理提供大數據的參考。

二、結果

急診信息系統上線后應用效果：①實現了電子健康卡、醫保電子憑證等多種介質的分診就醫；②主訴分類精細化，患者分級更準確；③分診信息自動同步到護理記錄單，護理記錄單全部無紙化，解放了護士的雙手；④醫囑自動提取，醫囑執行自動同步，記錄完善準確性提高；⑤實現了從急診信息系統即可查看患者的急診全流程信息（包括患者基本信息、醫囑、處方、檢查檢驗等）；⑥日常報表以及大數據統計，方便急診科管理人員分析患者來院方式，就診時間段，護士工作量，流轉去向等數據，從而實現精細化調配醫護人力資源。

三、討論

急診信息系統不是一個孤島，需要和其他信息系統進行對接，采用平臺作為接口核心，有利于信息對接的擴展性和靈活性，例如有新增加的需要對接的系統時，只需要平臺及時推送消息即可。

由于急診護理的快速靈活的特殊性，在系統實施過程中可能要改變原來的流程。例如目前的床旁網絡心電圖機（主要病區使用）是醫生先下醫囑然后才開始進行 心電圖檢查，但急診患者入搶救室后必須迅速進行心電圖檢查，而此時可能還沒有下心電圖醫囑，這就不能墨守原來的流程，為適應急診護理的需求，心電圖流程進行改造升級，先進行心電圖檢查，再同步醫囑并手動上傳心電圖檢查結果。因此，信息系統是為臨床服務的， 一定要充分結合臨床實際進行功能開發。

信息系統有賴于人工的操作，就需要對急診護理人員進行必要的培訓工作，同時也要定期地對急診護理人員進行需求調研，進行系統更新升級，從而讓界面操作更加合理、人性化，功能更加完整，不斷提升護理人員的工作效率，真正地為急診護理工作保駕護航。

作者單位：王進軍" "張世霞" "李燁" "山東省立第三醫院

參" 考" 文" 獻

[1]孫紅，陳麗娜，王秋.急診信息化建設的研究進展[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志， 2016，11（02）：198-201.

[2]黃正東，王光華，郭雪清.基于HIS的急診科信息管理系統的構建[J].華南國防醫學雜志 ， 2007，21（05）： 58-60.

[3]王丹丹，張敏.網絡智能信息化預檢分診系統在急診中的應用[J].齊魯護理雜志，2020，26（07）：30-32.

[4]王蕾.改良智能化急診分級分診系統應用及效果評價 [D]. 廣州：廣州醫科大學，2018.

[5]冒山林，徐文鵬，葛梓，等.急診互聯互通一體化信息平臺的設計與實現[J]. 中華危重病急救醫學，2019，31 （07）：884-889.

[6]劉堯，魏嵐，姚崢，等.急診信息系統建設實踐[J]. 中國數字醫學，2016，11（05）： 53-55.

[7]Christ M，Grossmann F，Winter D，et al.Modern triage in the emergency department.Dtsch Arztebl Int，2010，107（50）：892-898.

[8]Agrawal S.Emergency department crowding an ethical perspective. Acad Emerg Med，2007，14（8）：750-751.

[9]急診預檢分診專家共識組.急診預檢分診專家共識[J].中華急診醫學雜志，2018，27（06）：599-604.