探究醫療保險管理工作中醫保審核的作用

侯珂

摘要：我國醫保制度的推行不僅明顯降低了人們的就醫負擔，對我國經濟社會的穩定發展、和諧社會的建設也有明顯作用。在我國醫療保險管理工作實施的過程中，醫保審核工作發揮了十分重要的作用，它不僅涉及醫保資金的管理和使用，還保證了醫保支出范圍的合理性。本文基于醫療保險管理工作中醫保審核的作用研究，分別從政策執行、負責醫院和醫保中心的工程信息反饋、臨床管理、病歷審核四個方面，分析了醫保審核在醫療保險管理中的具體作用，并結合目前醫保審核中最常見的問題及背后原因，分別從建立智能化醫保審核平臺、提高工作人員的專業素質、PDCA醫保循環方法應用三個方面提出了相應的解決策略。

關鍵詞：醫療保險管理；醫保審核；醫保政策

我國醫保政策的推進，是為了有效滿足患者就醫中的各種資金需求，是我國經濟社會高質量發展的重要體現，但因為醫療保險本身的流程具有一定的復雜性，且執行更加繁瑣，在醫保資金使用的過程中，不僅要符合我國相關法律的規定，還要維持在國家醫保政策的最低標準上。簡單而言，醫院在醫保政策推行的過程中，必須要在國家醫保政策允許的范圍內為參保患者提供高質量的服務。以目前國內的醫保管理工作來看，醫保資金的管理與醫保審核部門有緊密的關聯，但實際上，醫保資金的使用同樣與財務、會計、藥劑等部門相關。現階段，我國醫保審核工作頻繁出現管理不到位、宣傳不足等問題，使國內醫保資金使用的合理性受到明顯影響。

一、醫療保險管理工作中醫保審核的作用

（一）政策執行

醫保審核工作人員要在醫療保險管理工作中，全面掌握有關醫保工作的各種政策法律法規以及醫院的各項規定，確保在日常審核工作中堅決執行各項政策要求。醫院內的醫保審核部門及相關人員，需要在始終堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則的前提下，為就醫參保患者提供高質量的醫療服務，有效利用醫保資金減輕參保患者在疾病治療中的經濟負擔。

（二）負責醫院與醫保中心的溝通

在我國醫療保險工作實施過程中，醫保中心通常需要針對醫院的醫保門診和住院病人的費用進行網上監督，并需要不定期的檢查和審核醫保病歷及一些特殊疾病門診的費用。在這種情況下，醫保審核人員必須要在檢查工作中發揮醫院和醫保中心的作用，針對核查人員提出的各項質疑，由醫院管理人員和醫保中心工作人員給出科學、合理的解釋。參保患者在治療過程中出現的問題，要及時通知醫生和醫保核查人員。在醫保政策實施過程中出現的各種理解誤區、醫院全新引入的診療技術及與醫保政策存在沖突的病例，需要及時提出解決辦法，在確保醫院和醫保中心雙方達成共識的前提下，推動我國醫保政策順利落地。

（三）信息反饋及臨床管理的作用

醫保審核人員需要借助醫保審核系統，對醫保病人的住院費用進行定期分析，從而實施醫保人均住院費用的動態化管理，有效控制藥物費用占比、醫療耗材的使用和自費項目的比例。在病例審核的過程中，如果審核人員發現了不合理的收費現象，需要與對應部門及時聯系，并督促其在限定時間內整改。在臨床路徑實施過程中，醫保審核人員必須注重提高自身的專業素養和管理能力，在各個工作環節認真落實信息反饋和監督工作，避免超出臨床治療范圍的檢查和治療項目，以推動醫療服務高質量發展。

（四）病例審核

參保患者出院后的費用清單，應與病歷共同上傳醫保科審核，在經過醫保審核人員核對正確后，上傳到結賬處結算。在病歷審核環節，審核人員要對患者的住院天數是否符合真實狀況、項目與醫囑是否相符等問題進行全方位的核查，在實現醫保資金合理使用的同時，合理控制住院治療產生的各種費用。

二、當下醫保審核中出現的問題及原因

（一）常見問題

第一，自費項目未能簽字確認。因為臨床醫師通常會在患者和家屬不知情或未得到患者及家屬同意的情況下，使用尚未納入基礎醫保支付范圍內的藥物或診治項目，也就是需要患者全額自費的藥物或檢查項目。在這種情況下，患者會對支付費用產生疑惑而拒絕支付醫療費用，進而產生醫保糾紛。

第二，用藥缺乏合理性。目前，我國醫療保障的藥物列舉目錄中存在一定數量的限制類藥物。比如，重組甘精胰島注射液這種藥物通常用于嚴重合并癥或低血糖反復發作的老年糖尿病的治療。如果在審核過程中，發現病患的血糖檢測數值超出正常水平，并未在病程中觀察到低血糖反復發作的記錄，則可以視為患者的藥物使用行為不合理。

第三，出現收費行為，但并沒有醫囑。這種問題在搶救類項目中最為常見，比如，氣管插管等。醫生在完成患者的搶救后，沒有及時進行醫囑補錄，導致出現這種問題。

第四，收費不合理。醫院的相關科室將醫保局規定的項目進行二次分解，出現了重復收費的現象。比如，在收取患者特級護理費的同時，收取了重癥監護費用。相關人員也有可能因為對醫保收費標準不熟悉或理解不到位，出現收費不符的現象。醫院出現的新增收費項目標準不夠明確，在各科室使用的過程中出現了一種其他項目代收費用的現象，同樣也會帶來收費與實際不相符的問題。

（二）問題的主要原因

1.人工審核方式滯后

以目前醫保管理工程的實施情況來看，院方的上級醫保中心每月定期抽取一定比例的醫保出院病歷進行人工審核，對于其中出現的各種疑似違規的現象，提出相應的反饋，并要求院方以書面的形式在規定時間內進行申訴或改進。醫保部門會與臨床科室與專家組進行全方位的詢證和反饋，而后再正式拒付。這種工作模式不僅需要投入較多的時間，且監管覆蓋范圍有限，很容易因為監管者的個人主觀差異使標準出現明顯不同。同時，人工審核方式也無法針對院方各種病歷信息進行審核，致使醫保審核工作中存在的各種問題未能得到全方位發掘。從某種程度上看，這不僅加重了病患在治療過程中的經濟負擔，還有可能因為對治療費用產生疑惑而引發嚴重的醫保糾紛。

2.缺乏管理支持平臺

醫院內的各項醫務人員，因其工作特性，在日常工作中往往更關注醫療服務的提高，而忽視審核工作，不具備主動參與及管理工作意識，且院方缺少或未建立全方位的醫保管理平臺。隨著我國全民醫療保險制度的普及，審核人員需要在提供高質量治療服務的同時，結合醫保患者的要求進行全方位的考核管理。

3.工作人員專業素質較低

醫保審核在醫療保險管理工作中，與醫保資金的合理使用及病患就診經濟負擔的降低有緊密關聯。但目前，醫保審核工作人員對我國醫療保險制度及相關藥物目錄、診療服務規則等方面的內容了解不夠透徹，院方也沒有組織醫保審核人員定期進行專業培訓，使得醫保審核工作必然出現各種漏洞，從而影響醫療保險管理工作的實施。

三、醫療保險管理中醫保審核問題的解決措施

（一）建立智能化醫保審核平臺

在醫療保險管理工作中，醫保中心為了進一步強化國內醫保政策的宣傳和普及工作，會在固定的時間內對參保患者和醫務人員普遍反映的問題進行集中解答。醫院醫保審核科的工作人員需要認真配合醫保中心，進行醫保政策方面的宣傳和講解。在具體的審核工作中，相關人員要在全方位了解我國醫保政策體系、藥物目錄和治療規范的前提下，具備敏銳的洞察力，判斷是否出現了與醫保政策要求不符的問題，將頻繁出現的問題第一時間反饋到醫保中心，從而進一步提高醫療服務質量。隨著我國信息化社會的不斷發展，網絡和互聯網技術的應用逐漸得到普及，醫保審核工作在信息發布的過程中，需要摒棄之前單一化的線下渠道，使用官方網站、微信公眾號等方式，及時發布醫保政策的內容和信息，利用互動性網絡平臺及時反饋、解決問題，進一步提高醫療服務工作的質量和實效性。

（二）提高工作人員的專業素質

在醫保審核工作中，相關人員要嚴格遵循審核工作程序的要求，及時對基礎項目進行審查，尤其要關注急診證明、轉診證明和特種病。在審查基礎項目的過程中，需要考慮醫師開具的診斷項目是否符合相關標準要求，具體的檢查內容包括出入院日期、適應癥、所用藥品等，在全部項目檢查完成后蓋章、簽字。治療過程中藥物使用的合理性，也是判斷是否嚴格遵循醫保政策使用規定的重要標準，醫保審核人員要在嚴格審核用藥與醫保政策要求的同時，關注是否出現了多記賬或少記賬的問題。在目前醫保科工作內容越發細化的背景下，院方要定期組織審核人員參與相關專家對于具體操作內容和方式的講解，確保醫保審核人員能夠在專業理論知識和實踐操作技巧兩方面，符合醫保審核工作的具體要求，保障檢查項目的完整性及醫保審核工作的質量。

（三）引入、應用PDCA醫保審核模式

PDCA是一個質量持續改進的循環模型，包括持續改進和不斷學習的過程，最初的PDCA循環模式在工業生產領域的應用較為廣泛，隨著管理學的發展，PDCA循環模式也被引入到醫保審核管理中。

在PDCA循環的計劃階段，院方要結合醫保審核工作的發展現狀進行深入分析，對那些已經形成的醫保審核工作流程給予重點關注，發掘其中存在的各種問題。比如，某醫院在醫保病歷審核工作中出現了效率較低、執行力不足的問題，直接影響了患者對醫療服務的滿意度。這種工作效率低下問題的產生原因是醫保病歷審核流程過長、主管醫師對醫保政策不熟悉、返修病歷未能及時送達等。院方要在確定醫保病歷審核管理工作目標的前提下，發掘問題背后的原因，確定醫保病歷審核工作送審流程的規范化以及人員責任意識培養等方面的改善工作重點。

進入PDCA循環法的執行階段后，院方要以審核流程規范、責任意識強化、輔助系統建設、全員培訓等為主落實工作。審核流程的規范化發展，可在明確不同人員責任的前提下，提高審核工作的時效性。為強化審核人員的責任意識，需要由院方定期組織其參與培訓，使其從思想層面重視醫保病歷審核工作的價值，進一步提高考核指標分值，保障醫保病歷審核工作能在績效考核制度的約束下提高工作效率和質量。輔助系統建設包括貫穿于審核全過程的信息化打印系統，盡可能地取代醫保病歷審核中的手工填寫等環節，在降低人為失誤發生率的同時，提高工作效率。全員培訓工作需要以病歷審核方面的全新理念和工作為基礎，借助“一對一”的培訓、講座等方式，提高工作人員醫保病歷的審核能力，配合相關機制的建設，建立完善的溝通反饋機制，及時解決病歷審核過程中發現的各種問題，形成良性循環。

在檢查階段，醫保病歷全過程的審核工作程序已經逐漸得到了推廣應用，可進行有針對性的病例審核優化檢查，全面反映規范化的醫保病歷審核工作流程及體系價值，醫保審核工作的效率和質量都能夠得到明顯提高。

處理階段的重要工作，是針對醫保病歷審核工作中尚未解決的問題，在統計經驗教訓的前提下，進入下一個PDCA循環。在周而復始的循環管理工作模式中，醫保審核工作中出現的各種問題都能被逐一解決。

四、結束語

醫保審核作為我國醫療保險工作的重要組成部分，面對其中出現的收費不合理等多種問題，需要院方和醫保中心在合作建立智能化審核平臺的前提下，應用PDCA循環方法，針對醫保審核工作流程、制度體系持續完善，逐一解決工作中出現的各種問題，提高專業人員的工作素質，全面發揮醫保審核工作在合理利用醫保資金、減輕患者醫療經濟負擔等方面的作用。

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