中國式現代化與醫(yī)療保障體系改革

李亞青

［摘 要］ 中國式現代化的內涵和本質要求為醫(yī)療保障體系改革指明了方向。未來醫(yī)療保障應注重全民共享的普惠性，實現保健康“一個都不能少”；重視制度設計的公平性，有效促進共同富裕；提升基金管理的效率性，確保制度的安全規(guī)范和可持續(xù)運行；推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，體現健康文化的民族性；推動構建人類衛(wèi)生健康共同體，實現保障方案的世界性。然而，現行醫(yī)療保障體系存在與中國式現代化不適應的一系列問題，主要表現在：尚未實現“應保盡保”、濟貧性和公平性不足、醫(yī)保治理不協(xié)同、多層次醫(yī)療保障體系還未形成合力等。從中國式現代化的內在要求出發(fā)，醫(yī)療保障改革理念要實現從形式普惠到實質公平、從疾病治療到健康促進、從費用控制到價值購買、由分散治理到協(xié)同治理的轉變，并從優(yōu)化制度設計、強化扶貧扶弱、倡導價值醫(yī)療和推進協(xié)同治理等4 個方面全面深化改革。

［關鍵詞］ 中國式現代化；醫(yī)療保障；普惠；公平；共同富裕

一、引言

黨的二十大報告提出以中國式現代化全面推進中華民族偉大復興，并明確了中國式現代化六個特征，即“中國共產黨領導的社會主義現代化”“人口規(guī)模巨大的現代化”“全體人民共同富裕的現代化”“物質文明和精神文明相協(xié)調的現代化”“人與自然和諧共生的現代化”和“走和平發(fā)展道路的現代化”。中國式現代化是中國共產黨帶領全國各族人民全面建成社會主義現代化強國、實現第二個百年奮斗目標的指導思想和工作主線，是未來很長一段時期內全黨全國各項工作必須堅持的原則和方向，對于中國醫(yī)療保障體系改革也有著深遠的指導意義。自1994 年“兩江”試點開啟了改革大幕，中國醫(yī)療保障開始從計劃經濟時代的勞保醫(yī)療向市場經濟時代的社會醫(yī)療保險模式轉型。1998 年，覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)群體的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)保”）在全國鋪開。2003 年和2007 年，新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險先后實施，分別覆蓋廣大農村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)群體。2016 年，國家將二者整合成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）。短短20 余年，中國建立起覆蓋全體國民的、世界上最大的醫(yī)療保障體系，人民健康水平持續(xù)提升，群眾“看病難、看病貴”問題得到緩解，所取得的偉大成就令世界為之矚目。2016 年11 月國際社會保障協(xié)會（ISSA）授予中國政府“社會保障杰出成就獎”。2018 年國家醫(yī)保局成立以后，在醫(yī)保信息化建設、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保基金監(jiān)管、藥品專項談判與集中采購等方面實施了一系列改革舉措并取得突出成效。但是從總體上看，醫(yī)療保障發(fā)展依然存在不平衡不充分問題，突出地表現在：尚未實現“應保盡保”；制度之間、地區(qū)之間差異過大，濟貧性和公平性不足；醫(yī)保治理不協(xié)同，基金運行效率不高；多層次醫(yī)療保障體系還未形成合力等。

黨的二十大報告強調要“健全社會保障體系，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”。醫(yī)療保障體系是保障國民健康的關鍵制度安排，對于增進民生福祉，提高人民生活品質起著至關重要的作用，也將在中國式現代化進程中扮演重要角色。新時期中國式現代化對醫(yī)療保障體系改革也提出了新要求。未來醫(yī)療保障體系改革和高質量發(fā)展，應當緊密圍繞中國式現代化的內涵和本質要求開展各項工作。

二、中國式現代化對醫(yī)療保障體系的內在要求

（一）全民共享的普惠性：保健康“一個都不能少”

中國式現代化的突出特征是“人口規(guī)模巨大的現代化”。人口規(guī)模是中國經濟社會發(fā)展首先不能忽視的現實國情。中國醫(yī)療保障體系無疑也是以人口規(guī)模巨大為突出特征的，當前覆蓋了近14 億人口，涉及56 個不同的民族，其參保人分布在31 個省（自治區(qū)、直轄市）。不同地區(qū)之間社會經濟發(fā)展水平差異很大。雖然全民醫(yī)療保障體系已經基本建成，但是尚未實現對全體人員的覆蓋。還有一部分人因為種種原因游離在醫(yī)療保障的安全網之外。

醫(yī)療保障是普惠性質的重大民生工程。作為保障國民基本健康權利的制度安排，醫(yī)療保障應當惠及全體國民，保健康“一個都不能少”。黨的二十大報告也指出中國多層次社會保障體系建設應當“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”。這意味著新時期醫(yī)療保障應當是“全民參加、全民共享、全民受惠”的。每個社會成員，無論其戶籍、職業(yè)、身份地位如何都有權利參加醫(yī)療保障和分享社會經濟發(fā)展成果。這就要求醫(yī)療保障制度不僅要覆蓋本地戶籍居民，也要覆蓋在快速城鎮(zhèn)化過程中實際居住地與戶籍地被迫分離的進城務工人員；不僅要覆蓋穩(wěn)定的正規(guī)就業(yè)群體，也要覆蓋隨著數字經濟的發(fā)展而涌現的網約車、外賣騎手、網絡直播等新業(yè)態(tài)就業(yè)人員；不僅要覆蓋城鎮(zhèn)職工和有支付能力的城鄉(xiāng)居民，也要將特困老人、殘疾人、失能人群、罕見病患者等困難群體納入保障網，使他們不因其社會弱勢地位無法參保或充分受益。

（二）制度設計的公平性：有效促進共同富裕

“實現全體人民共同富裕”是中國式現代化的本質要求。在全面建成小康社會之后，站在第二個一百年的新起點上，中國把推進共同富裕放到非常重要的位置。醫(yī)療保障是國家反貧困和國民收入再分配的重要機制。盡管政府通過全額資助特困人員參加居民醫(yī)保、為城鄉(xiāng)居民參保提供高比例補貼等措施，使醫(yī)療保障在促進共同富裕方面發(fā)揮了重要作用，但是從總體來看，醫(yī)療保障統(tǒng)一性、公平性、規(guī)范性不足，再分配力度弱，甚至因為制度和項目設置不合理等產生了收入再分配的負面效應，從而不能很好地服務于共同富裕的目標。 為實現“全體人民共同富裕的現代化”，要求醫(yī)療保障將促進共同富裕作為首要的價值追求。新時期醫(yī)療保障項目體系、各項目的籌資和待遇政策設計等均要充分體現公平性。一是要完善醫(yī)療保障的收入再分配機制，縮小城鄉(xiāng)之間法定保障項目差異，以及同一保障項目在地區(qū)之間和群體之間的籌資和保障水平差距。二是醫(yī)療保障要更加突出反貧困功能，有效降低貧困地區(qū)和弱勢群體的因病致貧或因病返貧風險，不斷鞏固脫貧攻堅和健康扶貧成果，確保社會困難群體和弱勢群體基本健康權利能夠得到保障。三是醫(yī)療資源和基本醫(yī)療服務要更加公平可及，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、不同區(qū)域和人群之間的醫(yī)療服務差距和健康水平差距。

中國式現代化還是“物質文明和精神文明相協(xié)調的現代化”。這就意味著醫(yī)療保障不僅要在經濟上重視籌資公平與待遇公平，也要關注制度給人們精神上帶來的安全感、幸福感和獲得感。中國傳統(tǒng)文化“不患寡而患不均”。公平有效的醫(yī)療保障除了能夠有效分散健康風險，還能提升國民的認可度和滿意度，使全體國民形成良好的安全預期，有利于促進整個社會的和諧穩(wěn)定，也為國民經濟的健康發(fā)展創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境。如果醫(yī)療保障能夠充分體現公平性，如果社會最弱勢者都無需擔憂因病致貧或因病返貧，那么老百姓就不再有對貧困的恐懼，全社會共同富裕就有了堅實的基礎。

（三）基金管理的效率性：確保安全規(guī)范和可持續(xù)運行

“人口規(guī)模巨大的現代化”意味著要實現中國式現代化不僅要考慮人口眾多的國情，也要重視大規(guī)模人口的年齡結構轉變趨勢。根據第七次全國人口普查，中國60 歲及以上人口為2.64億人，占全國人口的18.70%。其中，65 歲及以上人口為1.91 億人，占13.50%。未富先老、老齡人口龐大，是未來很長一段時期醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展面臨的嚴峻現實。與此同時，國民疾病譜也在發(fā)生變化，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病等慢性病成為威脅居民健康的主要疾病。據統(tǒng)計，中國55—64 歲、65 歲及以上群體的慢性病發(fā)病率分別高達48.4% 和62.3%；心腦血管疾病、糖尿病和癌癥等重大慢性病占疾病經濟負擔的比重已經超過90%。老齡化和疾病譜的變化正在不斷加大醫(yī)保基金籌資和支付壓力。老齡人口的持續(xù)攀升，籌資負擔的代際轉移不斷加重，也將不可避免地給醫(yī)保籌資和財政補貼的可持續(xù)性帶來挑戰(zhàn)。未來醫(yī)療保障要實現可持續(xù)發(fā)展，做“增量”的空間越來越少，做好“存量”的重要性不斷凸顯。制度全覆蓋以后，新時期醫(yī)療保障要實現從粗放式擴張到高質量發(fā)展的轉型，要特別重視提升醫(yī)保基金的使用效率，使有限的基金最大限度地發(fā)揮作用。

（四）健康文化的民族性：促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展

中國式現代化另一個特征是“人與自然和諧共生的現代化”。為此，黨的二十大報告提出要“加快發(fā)展方式綠色轉型，實施全面節(jié)約戰(zhàn)略，發(fā)展綠色低碳產業(yè)，倡導綠色消費，推動形成綠色低碳的生產方式和生活方式”。可見，“人與自然和諧共生的現代化”也將對國民的消費觀念和社會生產生活方式起指引作用。醫(yī)療消費在居民（特別是老年群體）的消費支出中占據重要地位。跟西藥相比，中草藥源于自然，服務于自然（人類），對人體毒副作用小，對大自然基本沒有污染。因此，中草藥是典型的綠色產品，中醫(yī)藥治療服務是典型的綠色消費，對于發(fā)展環(huán)境友好型社會，促進人與自然和諧共生有著重要意義。而且，中醫(yī)藥治療費用低廉，甚至遠遠低于同類西藥。推廣中醫(yī)藥對于“實施全面節(jié)約戰(zhàn)略”，控制醫(yī)療費用和基金支出的不合理增長意義重大。當前的中國醫(yī)療保障體系中，中醫(yī)藥健康服務發(fā)揮著重要作用。特別是2019 年新冠疫情暴發(fā)以后，中醫(yī)藥參與救治確診病例的占比達到92%，在防疫和治療過程中發(fā)揮了積極作用。 但是，總體來看，中醫(yī)藥及傳統(tǒng)健康文化在醫(yī)療保障體系中所起的作用還很不夠。

醫(yī)療保障是長期性的制度安排，植根于經濟社會之中，離不開民族文化的滋養(yǎng)。中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法體現出獨特的生命觀、健康觀、疾病觀，是中華健康文化的重要組成部分。與此同時，醫(yī)療保障體系的運行也在推動形成特定的健康文化。在全民醫(yī)保體系之下，醫(yī)保機構是醫(yī)療服務的最大購買方，對于倡導醫(yī)療綠色消費，推動中醫(yī)治療和養(yǎng)生保健起著“指揮棒”的作用。為呼應“人與自然和諧共生的現代化”，新時期醫(yī)療保障發(fā)展就要強化文化自信，通過完善體制機制充分發(fā)揮中醫(yī)藥在“治未病”、疾病治療及康復等方面的作用。通過中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，鼓勵醫(yī)療綠色消費和特色康復服務，大力弘揚中華健康文化。

（五）保障方案的世界性：推動構建人類衛(wèi)生健康共同體

習近平同志在黨的十八大報告中提出的“人類命運共同體”的主張，正在對全球各國產生越來越積極的影響。黨的二十大報告把這一思想融入中國式現代化的建設進程，強調中國式現代化是“走和平發(fā)展道路的現代化”，要著力于“推動構建人類命運共同體，創(chuàng)造人類文明新形態(tài)”。對此，醫(yī)療保障也應肩負相應的使命。健康問題是全球面臨的共同問題，也是世界各國人民關注的熱點問題，關系到人類共同利益，具有復雜性、長期性、多變性等特點。

特別是新冠疫情的全球大暴發(fā)進一步表明，在當前世界各國相互依賴、聯系日益緊密的情況下，只有打破民族藩籬和意識形態(tài)隔膜，加強對話與合作，構建人類衛(wèi)生健康共同體，才能更好地應對全球健康問題帶來的挑戰(zhàn)。與以資本為本位的西方式現代化截然不同，中國式現代化以全體人民共同富裕為目標，具有人民性特征、先進性品質和可持續(xù)發(fā)展優(yōu)勢。包括醫(yī)療保障在內的中國社會保障制度是具備中華本土性元素的新制度文明， 正在為全球社會保障制度文明新形態(tài)作出新貢獻。

過去20 余年，中國在醫(yī)療保障、疾病防控、醫(yī)療服務整合等方面進行了大膽的實踐探索，構建了包括“疾病防控共同體、醫(yī)療健康聯合體、全民健康共同體”在內的衛(wèi)生健康共同體實踐樣本，不僅為全球健康治理作出了貢獻，也為全球健康保障提供了中國方案和中國智慧。中國人口占世界人口總數的近1/5。中國以醫(yī)療保障為核心的健康保障方案，既是中國的，也應當是世界的。“人類衛(wèi)生健康共同體”與習近平同志提出的“人類命運共同體”一脈相承，可被視為是“人類命運共同體”的重要組成部分。當前，中國正以開放包容的姿態(tài)崛起于世界民族之林。在中國式現代化進程中，中國醫(yī)療保障應站在人類共同價值的高度，堅持“共商共建共享”理念，積極探索“人類衛(wèi)生健康共同體”的典型模式，引領各個國家和地區(qū)的健康政策對話和健康行動合作，以中國方案、中國經驗和中國智慧推動構建“人類衛(wèi)生健康共同體”和“人類命運共同體”，讓中國共產黨領導的社會主義現代化影響世界，讓中華制度文明和中華健康文化更好地走向世界。

三、現行醫(yī)療保障體系與中國式現代化不相適應的主要表現

（一）尚未做到“應保盡保”

截至2021 年底，全國基本醫(yī)療保險參保總人數為13.63 億人，參保率在95% 以上。過去5 年來，盡管各地一直致力于擴大覆蓋面，但是參保率并沒有實質性增加。 按全國總人口14.2 億人來估計，還有約7000 萬人未納入醫(yī)療保障網。因為重復參保現象的存在， 實際參保率可能還要下調。因此，盡管我們基本實現了全民醫(yī)保，但并未真正實現“應保盡保”，“脫保”“漏保”“斷保”現象還大量存在。

一是參保穩(wěn)定性不足。首先是法定的職工醫(yī)保遠未實現應保盡保。截至2021 年底，全國職工醫(yī)保參保人數為3.54 億人，但同年二三產業(yè)從業(yè)人數則有5.76 億人，意味著大量本應參加職工醫(yī)保的人沒有參保或參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。 其次，對于覆蓋參保總人數74% 以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而言，因為采用自愿參保原則，加上定額繳費使低收入群體繳費壓力過大，大量身體健康者、進城務工人員或低收入群體選擇不參保或不續(xù)保。

二是大量新業(yè)態(tài)從業(yè)人員游離在制度之外。隨著數字經濟異軍突起，基于互聯網的新業(yè)態(tài)不斷涌現，網店經營、網絡直播、外賣送餐、自我雇傭的腦力勞動者等新的自由職業(yè)者數量迅速增長，“無主用工”“租賃員工”“一仆多主”等多樣化的勞動就業(yè)方式并存，傳統(tǒng)以固定勞動關系為基礎的基本醫(yī)療保險面臨挑戰(zhàn)。 對于這些新自由職業(yè)者，中國《社會保險法》賦予他們加入職工醫(yī)保的選擇權，但并未強制參保。因為難以確定雇主的繳費責任（或本身就屬于自雇勞動者），他們即便選擇參加職工醫(yī)保，除了承擔個人繳費部分，還往往要承擔原本由單位承擔的繳費責任。 因此，這些群體通常選擇不參保，或參加繳費水平低得多的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。數據顯示，2021 年，中國靈活就業(yè)人員已經達到了2 億人，但參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)等其他人員僅4853 萬人。

三是戶籍門檻影響了流動就業(yè)人員的參保權益。在經濟社會結構急速轉型過程中，流動就業(yè)人數繼續(xù)增加，人戶分離的現象十分普遍。據統(tǒng)計，2021 年中國人戶分離人口為5 億人，比上年增加1153 萬人；其中流動人口為3.85 億人，比上年增加885 萬人。 他們很多屬于中小企業(yè)的雇員，不一定存在穩(wěn)定明確的勞動關系。而中小企業(yè)因為繳費能力相對較弱，不一定有動機為他們加入職工醫(yī)保承擔繳費責任，導致“脫保”“漏保”現象。如果流動就業(yè)人員選擇參加當地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保又通常面臨戶籍限制。因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資主體是政府提供的財政補貼，只針對本地戶籍居民，全國絕大多數地區(qū)規(guī)定參加居民醫(yī)保必須具有本地戶籍，從而把大批進城務工的外地籍人員拒之門外。

（二）制度框架的公平性有待加強

在“先試點、再推廣”的漸進式改革路徑之下，中國雖然已經建立了全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度框架，但發(fā)展不平衡不充分問題突出。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和群體之間均存在明顯差異，導致醫(yī)療保險公平性不足、再分配力度弱。首先，統(tǒng)籌層次過低造成地區(qū)差異。醫(yī)療保險大多處于市縣級統(tǒng)籌層次，影響了健康風險在更大范圍的互助共濟，也削弱了收入再分配效果。各統(tǒng)籌地區(qū)之間因為經濟發(fā)展水平、人口年齡結構等的不同而存在明顯的籌資與保障水平差異。在實行屬地管理的情況下，統(tǒng)籌層次過低也在客觀上造成地區(qū)分割，使國家制度安排淪為地方利益，形成后續(xù)改革的阻力。 其次，戶籍壁壘導致城鄉(xiāng)差異。一方面，城鎮(zhèn)職工和公職人員可以享有生育保險或生育福利，而以農民為主體的其他社會成員就沒有對應的保障項目。

另一方面，現行醫(yī)療救助和特殊群體福利依然以戶籍為基礎界定保障對象，進城務工的流動就業(yè)人員即便在城鎮(zhèn)居住地從業(yè)并納稅多年，也難以享受相關待遇，在遭遇大病沖擊的時候，不得不回戶籍地就醫(yī)。 第三，制度分設引致群體差異。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間的待遇差距依然很大。數據顯示，2021 年職工醫(yī)保人均基金支出是2630.8 元/ 人，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅931.6 元/ 人，前者是后者的近3.0 倍；同年職工醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例為84.4%，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅為69.3%，前者比后者高15.1 個百分點。

就單個社會保障項目而言，都不同程度地存在制度性缺陷導致的公平性問題。最早建立的職工醫(yī)保由單位和個人共同籌資，但“單位繳費率為6%、個人為2%”的籌資政策依然沿用的是1998 年的規(guī)定。與勞資雙方各負一半的國際慣例相比，單位籌資負擔過重。 而且，長期以來在“統(tǒng)賬結合”模式下， 職工個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費中還有30% 左右劃入個人賬戶，極大地削弱了醫(yī)保基金風險的共濟能力。數據顯示，個人賬戶結存資金還在不斷增加，2018 年個人賬戶積累1084 億元，累計結存7284 億元，到了2021 年，當年積累1713.61 億元，累計結存高達11753.98 億元。 盡管2021 年起國家規(guī)定單位繳費不再劃入個人賬戶，大幅縮小了醫(yī)保個人賬戶規(guī)模， 但個人賬戶占據了籌資總額四成左右的比例，影響了籌資公平和基金的共濟能力。與此同時，職工醫(yī)保實行退休人員不繳費政策導致權責錯位。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“財政補貼為主，個人繳費為輔”的繳費政策，政府承擔了60% 以上的責任，個人承擔責任較弱。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保忽略收入水平差異實行按人頭定額籌資政策，不僅影響籌資的可持續(xù)性，也使低收入群體繳費負擔過重，導致籌資不公平問題。上述問題的存在，直接影響了制度體系的互助共濟性，與共同富裕的目標背道而馳。

（三）醫(yī)保治理不協(xié)同問題突出

醫(yī)療保障不僅是疾病風險分散和管理機制，也是現代國家治理體系的重要組成部分。醫(yī)保治理水平直接影響到整個醫(yī)療保障體系的效率。醫(yī)保治理是一個復雜的系統(tǒng)工程，涉及衛(wèi)生、財政、民政、醫(yī)保管理等多個部門，需要醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的良性互動，更離不開各級政府、各類單位和社會民眾的協(xié)同配合。目前，醫(yī)保治理不協(xié)同問題突出，主要體現在以下方面。

一是醫(yī)療保障法律體系尚不健全，醫(yī)保治理缺乏頂層設計。目前醫(yī)保運行和治理主要依靠中央和地方各級政府定期發(fā)布的大量政策性文件，而缺乏專門的《醫(yī)療保障法》或相應的行政法規(guī)，導致醫(yī)保籌資、運行、支付和監(jiān)管各環(huán)節(jié)缺乏剛性約束，醫(yī)保欺詐或不規(guī)范使用醫(yī)保基金等現象頻頻發(fā)生。二是管理與服務體制尚未理順，經辦效率還有待提升。盡管2018年國家醫(yī)療保障局的成立從根本上改變了人力資源社會保障、衛(wèi)生、民政等部門分割管理的狀況，但與基層的業(yè)務經辦管理體制尚未理順。 面對醫(yī)保信息化、智能化管理趨勢，基層經辦能力不足，欺詐騙保現象屢禁不止，醫(yī)保基金監(jiān)管機制亟須改進，健康治理的精細化和智能化水平還有待提高。三是“三醫(yī)”聯動不足，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的局面尚未真正形成。盡管通過藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購、醫(yī)保藥品目錄準入談判等，醫(yī)療保障已開始發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，但因此導致醫(yī)保機構面臨過大壓力，而醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)則因既得利益受損并不滿意。 醫(yī)療機構誘導需求、“小病大治”等現象依然存在。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力薄弱，三級醫(yī)院人滿為患，基于分級診療的合理就醫(yī)格局難以形成。四是醫(yī)保支付方式不完善，中醫(yī)藥服務、預防性醫(yī)療作用發(fā)揮不足，未能形成遏制醫(yī)療費用不合理增長的長效機制。

（四）多層次醫(yī)療保障體系有待完善

中國式現代化過程中，人們的健康需求必將呈現多樣化且不斷升級的特征。構建多層次醫(yī)療保障體系已經成為政府與學界的共識。目前，中國已初步建立包括基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險等項目在內的多層次醫(yī)療保障體系，但總體上來看，各項目之間協(xié)同性不強，存在結構性失衡問題。

首先，現有制度之間銜接不暢。突出地體現在基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“三重保障”功能定位不明，保障內容交織重疊、互補銜接不夠，并未真正形成梯次減負格局。承擔主體功能的基本醫(yī)保因內在制度性缺陷，互助共濟性（特別是門診互助共濟）還有待加強。承擔補充保障功能的大病保險因其起付線、高額醫(yī)療費用標準不合理等，而“補缺性”不足、“普惠性”有余。 作為托底保障的醫(yī)療救助，因籌資有限、目錄內合規(guī)費用的限制、基金補償封頂等也未能起到真正托底作用。 在實踐中，上述3 個項目均有針對重點人群的特殊保障，但彼此分工不明。 例如一些地區(qū)用基本醫(yī)保提高建檔立卡人員就醫(yī)時的報銷和救助水平，模糊了基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的功能界限。

其次，整個體系存在結構性失衡。一是重政府主導，輕市場力量。基本醫(yī)保一“制”獨大，補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢，慈善捐贈和醫(yī)療互助發(fā)展嚴重不足，政府主導的三重保障起著絕對主體作用，商業(yè)健康保險和非營利性的健康保險組織所起的作用還非常有限。 從國際經驗來看，引入市場力量的價值在于激勵非營利機構和商業(yè)健康保險在健康領域中的廣泛競爭，有利于形成疾病預防、健康促進、治療康復、老年護理等健康治理的全鏈條，并驅動醫(yī)藥等健康產業(yè)的發(fā)展。 二是重正規(guī)就業(yè)群體，輕靈活就業(yè)人員。職工醫(yī)保率先發(fā)展且相對成熟，保障水平也最高。對于規(guī)模日益龐大的靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障，在參保門檻、待遇標準等方面還缺乏有效的頂層設計。三是重經濟保障，輕服務保障。醫(yī)療保障各項目的關注重點是為出現健康風險的參保人提供事后經濟補償，對于事前的健康宣傳、疾病預防，以及經濟補償之后的康復服務等，未能充分發(fā)揮應有的作用。特別是老齡化背景下，中國當前有超過4200 萬的失能老人，大約每6 個老人中就有1 個帶病生存或生活不能自理，對長期護理服務存在巨大的需求。但與此相關的康復服務和長期護理服務發(fā)展滯后。長期護理保險還處在試點階段，在醫(yī)療保障體系中尚未有明確的定位。對于長期護理保險與基本醫(yī)療保險、基本養(yǎng)老保險之間的分工協(xié)作和相互銜接機制有待明晰，“醫(yī)+ 養(yǎng)+ 護”服務保障供應鏈有待建立健全。

四、基于中國式現代化的醫(yī)療保障體系改革

（一）改革理念

從中國式現代化的要求出發(fā)，醫(yī)療保障應該站在構建人類衛(wèi)生健康共同體的高度上，圍繞健康中國建設和共同富裕目標全面深化改革。為此，新時期醫(yī)療保障改革要從理念上實現四個轉變。

1. 從形式普惠到實質公平

建立了覆蓋全體國民的醫(yī)療保障制度，意味著已經初步實現形式普惠和機會公平。但這僅僅是低層次的普惠目標，未能實現“應保盡保”，籌資責任分擔不合理，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、群體之間差距過大，弱勢群體的健康權利未能得到充分保障，尚未達到共同富裕所要求的高層次公平。未來需要完善籌資與保障機制，逐步實現從形式普惠到實質公平的轉變。

2. 從疾病治療到健康促進

在健康中國建設的背景下，醫(yī)療保障也應當把促進國民健康作為最終目標，不僅要關注事后的疾病治療，更要重視事前的疾病預防與健康管理；不僅要關注醫(yī)療費用分擔，更要加強對病人的康復護理和健康生活習慣的引導。通過醫(yī)療保障的經濟杠桿作用，把全過程全方位全周期的健康管理落到實處。

3. 從費用控制到價值購買

過去20 余年來，控制醫(yī)療費用的過快增長，幾乎是各地醫(yī)保管理和支付方式改革的中心目標，而相對忽視了醫(yī)療費用支出的健康效果。未來醫(yī)療費用支出應突出價值醫(yī)療（Value-BasedHealth Care，VBHC）理念，強調醫(yī)療費用的支出應以獲得最優(yōu)醫(yī)療價值和效果為目標；相應地，未來醫(yī)保支付方式改革不應只限于醫(yī)療費用控制，更應該強調價值購買，通過質量評價和獎懲機制來激勵醫(yī)療機構提高服務質量、減少不必要的醫(yī)療費用，讓有限的醫(yī)療保障資源能夠買到參保人所需、價有所值的醫(yī)療服務。

4. 由分散治理到協(xié)同治理

醫(yī)保協(xié)同治理，最為核心的是實現“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展。為此，要發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買作用，通過醫(yī)保目錄的準入、藥品耗材的集中采購、醫(yī)保支付方式改革等舉措，帶動醫(yī)藥、醫(yī)療領域的改革，促進醫(yī)療資源合理化配置，提升醫(yī)療系統(tǒng)運行效率。與此同時，在完善法律制度、醫(yī)保信息系統(tǒng)及征信體系建設的基礎上，加強政府、市場和社會各方力量的協(xié)同合作，不斷提升醫(yī)保治理現代化水平。

（二）改革重點

1. 優(yōu)化頂層設計，提升制度對經濟社會發(fā)展的適應性

經濟社會的數字化轉型呼喚更具靈活性、適應性的醫(yī)療保障。為此，首先要加快《醫(yī)療保障法》立法步伐，提升醫(yī)療保障運行的規(guī)范性和統(tǒng)一性。要通過立法加強頂層設計，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的強制參保原則；明晰政府、單位和個人各方籌資責任，形成更加公平和可持續(xù)的籌資機制；逐步取消職工醫(yī)保個人賬戶，提高統(tǒng)籌層次，縮小城鄉(xiāng)之間的制度差距，建立全國統(tǒng)一的待遇清單制度；完善多層次醫(yī)療保障體系，明確各層次的功能定位，加快建立長期護理保險和發(fā)展商業(yè)健康保險。其次，突破戶籍、地域和勞動關系的限制，建立更具靈活性的參保政策，加快完善新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保機制。突破戶籍限制對于實現新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的“應保盡保”意義重大。要通過完善制度設計，降低醫(yī)保財政補助和醫(yī)療救助的戶籍關聯度，使非戶籍常住人口能夠享受與常住地戶籍人口相同的待遇。第三，積極探索雇員與雇主相分離的參保繳費機制。隨著社會的數字化轉型，勞動者收入來源多元化，應改變過去以工資為基礎的繳費辦法，逐步形成以個人收入為基礎的醫(yī)療保險繳費基數核定機制，任何勞動者均應按收入水平的一定比例繳費，任何涉及勞動報酬支付的雇主或平臺均應按照規(guī)則承擔相應的繳費義務。

2. 強化扶貧扶弱，增強醫(yī)療保障的再分配功能

消除貧困是實現共同富裕的前提。中國已經歷史性解決了絕對貧困問題，但還須警惕相對貧困現象和重新返貧問題。 在中國式現代化背景下，未來應進一步強化扶貧扶弱的價值理念，強化醫(yī)療保障的再分配功能。為此，首先要提高醫(yī)療救助減貧防貧能力。作為非繳費型醫(yī)療保障項目，醫(yī)療救助針對社會最弱勢群體，具有很強的收入再分配效應。未來醫(yī)療救助的覆蓋對象要從絕對貧困人口擴展到相對貧困人口，創(chuàng)新救助對象“瞄準”方法，建立健全基于大數據分析的高額醫(yī)療費用支出預警機制，不斷提高救助工作的精準性，并通過加強社會救助與大病保險、慈善救助等機制的銜接，逐步形成防范和化解因病致貧返貧長效機制。其次，增強整個醫(yī)療保障體系對大病風險的抵御能力。因病致貧和因病返貧，很多時候是因為受到重大疾病的沖擊。近年來，盡管醫(yī)療保障的報銷比例在不斷上調，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔還比較重，重大疾病依然是絕大多數社會成員的后顧之憂。 究其原因，主要是基本醫(yī)療保障資源分散，各項目沒有形成解決大病保險的合力。特別是基本醫(yī)療保險、大病保險均實行基金報銷封頂制，而醫(yī)療救助覆蓋面小，救助力度不足，導致不能從根本上解決參保人尤其是困難群體的自付醫(yī)療費用負擔。未來待遇機制的設計，要在明確基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障之間責任及銜接機制的基礎上，盡快實現醫(yī)療費用由基金責任封頂制向個人責任封頂制的轉變。除此以外，還要完善醫(yī)保財政投入機制，不斷強化財政投入資金的再分配效果；加快推動城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，逐步縮小城鄉(xiāng)之間和制度之間的差距；提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次并逐步向省級統(tǒng)籌過渡，以實現更大范圍的風險共濟和更高層次的制度公平。

3. 倡導價值醫(yī)療，探索按價值付費的支付方式

在醫(yī)患雙方關系中，醫(yī)療保障作為第三方購買者，對于規(guī)范醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用的不合理增長，扮演著重要角色。而科學合理的醫(yī)保支付方式是保證基金使用效率的關鍵環(huán)節(jié)。2018 年國家醫(yī)保局成立以來，藥品、耗材集中帶量采購常態(tài)化基本確立了醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買地位，以按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）為主要方向的醫(yī)保支付方式改革初步體現了醫(yī)療服務的價值導向。但總體上看，“價值醫(yī)療”理念還沒有深入地推廣，醫(yī)療保障第三方購買的經濟杠桿作用還有待加強。醫(yī)療機構誘導需求現象依然普遍存在，造成醫(yī)保基金浪費的同時，也影響了制度的安全和可持續(xù)運行。“價值醫(yī)療”以病患的整體健康結果為導向提供整合的、連續(xù)的診療服務，強調以同等的醫(yī)療費用獲得最優(yōu)醫(yī)療價值。 未來只有把價值醫(yī)療理念融入醫(yī)保支付方式改革，對醫(yī)療機構的考核評價突出價值醫(yī)療的導向，通過質量評價和獎懲機制來引導醫(yī)療機構行為，才能從根本上減少不必要的醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務的合理性。特別是，探索按價值付費的支付方式，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，充分體現中醫(yī)藥在健康管理中的作用。因為中醫(yī)藥能夠“未病先防、既病防變、瘥后防復”，從疾病預防到疾病控制都具有獨特優(yōu)勢，非常契合按價值付費的理念。中醫(yī)藥具有“簡、便、廉、驗”和整體性、辨證施治特點，有利于促進個體加強健康管理，降低患病率，提高疾病可控程度，減少醫(yī)療費用的不合理支出，在分級診療、慢性病管理乃至整個醫(yī)療服務領域能夠發(fā)揮不可替代的作用。在此過程中，推廣中醫(yī)藥治療、普及“以預防為主的大健康”理念及推動中醫(yī)藥健康產業(yè)發(fā)展，對于弘揚中華民族傳統(tǒng)的健康文化也有重要意義。

4. 推進協(xié)同治理，加快醫(yī)療保障的數字化轉型

在數字中國和網絡強國建設進程中，發(fā)展數字醫(yī)保，實現醫(yī)療保障的數字化轉型是必然趨勢。數字醫(yī)保是依托于大數據、人工智能、區(qū)塊鏈等數字技術開展的醫(yī)保治理。2020 年國家智慧醫(yī)保實驗室啟動，將推動醫(yī)保決策數字化、醫(yī)保管理精細化和醫(yī)保服務智慧化。 國家數字醫(yī)保建設正在提速，為構建共商共建共治共享的醫(yī)保治理格局提供了新的契機。首先，推進跨部門協(xié)同治理。強化跨部門的信息共享，理順經辦服務、異地結算、基金監(jiān)測等常規(guī)工作，建立基于大數據的醫(yī)保反欺詐和智能風控平臺，逐漸形成一體化的健康監(jiān)測平臺和政策執(zhí)行的協(xié)同機制，形成有中國特色的健康治理模式。其次，推進制度間的協(xié)同治理。在全國統(tǒng)一的信息平臺基礎上，加強多層次醫(yī)療保障體系的協(xié)同，重點是進一步加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障的互補銜接，強化基本醫(yī)保的普惠性、大病保險的“補缺”性和醫(yī)療救助的“兜底”性，并為商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療、社會捐贈等提供發(fā)展空間。最后，推進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展。其中關鍵是充分發(fā)揮醫(yī)療保障的戰(zhàn)略性購買作用和杠桿作用。通過醫(yī)保目錄談判、藥品耗材的集中帶量采購、醫(yī)保支付方式改革等，撬動醫(yī)藥和醫(yī)療改革進程，促進醫(yī)藥價格回歸理性、醫(yī)療機構提高服務質量。要以促進國民健康為宗旨，將健康融入萬策，加快普及數字療法、遠程醫(yī)療、智慧醫(yī)療等數字醫(yī)療，以數字醫(yī)療的發(fā)展推動醫(yī)療保障的數字化轉型，促進健康資源的有效配置和醫(yī)療效率的提升。通過“三醫(yī)”良性互動，凝聚各方合力，逐步形成包括疾病預防、健康管理、疾病治療、護理康復和突發(fā)重大疫情救治等在內的全方位、全流程、具有中國特色的健康保障體系。

（責任編輯：郭 林）