5例Abernethy畸形門靜脈高壓患者的臨床特征分析

白婷婷 李琴 文良志 張艷梅 魏艷玲 王斌 陳東風 邢寒陽

關鍵詞：Abernethy畸形； 高血壓， 門靜脈； 肝硬化

基金項目：國家自然科學基金（82170594）

Clinical features of patients with portal hypertension due to Abernethy malformation： An analysis of 5 cases

BAI Tingting， LI Qin， WEN Liangzhi， ZHANG Yanmei， WEI Yanling， WANG Bin， CHEN Dongfeng， XING Hanyang. （Department of Gastroenterology， Daping Hospital， Army Special Medical Center， Chongqing 400042， China）

Corresponding author：

XING Hanyang， xinghanyang00@163.com （ORCID：0000-0002-2580-1969）

Key words：Abernethy Malformation; Hypertension， Portal； Liver Cirrhosis

Research funding：

National Natural Science Foundation of China （82170594）

Abernethy畸形是一種由于胚胎臍靜脈和卵黃靜脈發育異常導致門靜脈缺失或發育不良，引起門靜脈高壓，門靜脈與腔靜脈系統之間出現異常分流的疾病［1］。由于臨床表現及實驗室檢查缺乏特異性，Abernethy畸形門靜脈高壓易被誤診，影像學檢查有助于本病的診斷。現回顧性分析Abernethy畸形門靜脈高壓患者的病歷資料，總結該疾病的臨床特征，以提高臨床醫生的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

收集2016年3月—2021年10月在本院就診，經病史和輔助檢查確診的Abernethy畸形門靜脈高壓患者的臨床資料，包括入院主訴、既往病史、臨床查體記錄、實驗室檢查、內鏡檢查、肝穿刺活檢病理結果及影像學檢查，患者的治療及預后。

2 結果

2.1 一般資料 共納入Abernethy畸形患者5例，其中男2例，女3例，年齡16～67歲，以腹脹、腹痛和消化道出血為主要表現，患者一般資料見表1。

2.2 實驗室及內鏡檢查 血常規：3例HGB降低，4例PLT降低；肝功能： 3例Alb、Glb、TBil、DBil、IBil、AST基本正常，2例Alb降低，2例TBil升高; HBV血清學標志物：1例抗-HBs陽性，4例全部陰性；2例腫瘤標志物異常；2例血氨升高；所有患者自身抗體譜及肝抗原譜正常。內鏡檢查：2例無食管胃靜脈曲張，2例食管胃靜脈曲張，1例胃底靜脈曲張（表2）。

2.3 病理學檢查 3例行肝穿刺病理活檢，其中病例2和病例4肝細胞排列稍紊亂伴水樣變，小葉內少許炎細胞浸潤，匯管區少許淋巴細胞浸潤及纖維組織增生，未見明確假小葉結構，G1S1；病例5肝細胞中度水樣變性，小葉內見少量淋巴細胞浸潤，未見明顯纖維化，G1S0（圖1）。

2.4 影像學檢查及診斷

2.4.1 病例1 腹部增強CT：肝硬化；胃底靜脈曲張。腹部MR：原發性肝癌，肝硬化。患者既往診斷肝硬化門靜脈高壓，但CT三維血管重建顯示門靜脈主干纖細（5 mm），肝內門靜脈稀疏，胃冠狀靜脈迂曲擴張（25 mm），左腎靜脈（30 mm）擴張顯著，胃腎分流（圖2），診斷Abernethy畸形Ⅱ型，肝細胞癌。

2.4.2 病例2 腹部增強CT：肝硬化；門靜脈高壓，直腸靜脈叢、腸系膜下靜脈曲張，脾大；間接門靜脈造影：腸系膜上靜脈血流逆行進入曲張靜脈分流道，最終與腎靜脈匯合進入下腔靜脈。分析患者門靜脈高壓原因：患者無病毒性肝炎病史，肝功能膽紅素及轉氨酶正常，胃鏡無食管胃靜脈曲張，肝臟活檢無肝硬化，肝硬化所致門靜脈高壓診斷依據不足；自身抗體+肝抗原譜、血脂、銅藍蛋白等代謝指標正常，排除自身免疫性肝病及代謝性肝病。腹部增強CT發現門靜脈主干纖細（5 mm），腸系膜下靜脈（26 mm）迂曲、顯著擴張，左側卵巢靜脈、直腸上靜脈及盆腔靜脈系統與左髂內靜脈分流，導致盆底靜脈曲張和左髂內靜脈（35 mm）顯著擴張，從而引起左下肢靜脈曲張，左下肢較右下肢明顯增粗（圖3）。以上異常的門體分流經腹部血管造影證實，診斷為Abernethy畸形Ⅱ型。

2.4.3 病例3 腹部增強CT：肝硬化、脾大、門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張；肝細胞癌。磁共振普美顯證實肝左葉外段肝細胞癌。患者腹部增強CT未見門靜脈增寬，且門靜脈主干纖細（5 mm）、迂曲呈現類似海綿樣改變，無門靜脈血栓形成征象，胃冠狀靜脈

（21.6 mm）及左腎靜脈（32.8 mm）曲張明顯（圖4）。

CT血管重建提示門靜脈主干纖細迂曲，無門靜脈血栓，胃腎分流，診斷Abernethy畸形Ⅱ型，肝細胞癌（T2N0M1）。

2.4.4? 病例4 腹增強CT：先天性肝內膽管擴張癥（V型，復雜型）；肝硬化、脾大、門靜脈海綿樣變，食管胃底靜脈、脾靜脈、左腎靜脈增粗迂曲；脾梗死。患者腹部增強CT可見腹腔多條極度擴張的門靜脈系統血管，故考慮患者存在先天性血管發育異常。仔細閱讀患者腹部增強CT，發現門靜脈主干纖細（5 mm）、扭曲呈現類似海綿樣改變，無門靜脈血栓征象，胃底靜脈迂曲、擴張明顯，擴張的脾靜脈（15 mm）經左腎靜脈（19.6 mm）匯入下腔靜脈（圖5），診斷為Abernethy畸形Ⅱ型。

2.4.5 病例5 腹部增強CT：肝硬化、脾大、門靜脈海綿樣變、脾靜脈曲張；腸系膜上靜脈瘤樣擴張。患者門靜脈高壓原因不明，結合病史及檢查，排除乙型肝炎及自身免疫性肝病。腹部增強CT發現門靜脈主干纖細（6 mm）、迂曲呈類似海綿樣變，無門靜脈血栓征象，肝內門靜脈稀疏；無食管胃靜脈曲張，脾靜脈顯著擴張（20.4 mm），且與左腎靜脈分流（圖6），診斷Abernethy畸形Ⅱ型。

2.5 其他 病例3全外顯子組測序發現ATP7A；NM_000052.5：c.3631＞T（p.Arg1211Trp）變異。

2.6 治療及預后 病例1行選擇性肝動脈造影、栓塞化療術后出院；病例2建議進一步行介入或外科分流血管阻斷術，患者拒絕后出院；病例3肝膽外科行腹腔鏡下左肝外葉切除+脾臟切除+賁門周圍血管離斷術，術后因肝衰竭，最終患者家屬放棄治療；病例4經內科保守治療后未再嘔血，建議患者及家屬進一步行內鏡下及外科手術治療，患者及家屬拒絕后出院；病例5行脾動脈栓塞術后出院。

3 討論

Abernethy畸形的患病率約為1/30 000至1/50 000［2］。1994年Morgan等［3］將先天性門靜脈缺如導致肝內無門靜脈血流分為Abernethy畸形Ⅰ型，門靜脈主干纖細使肝內血流顯著減少分為Ⅱ型。Ⅰ型患者中腸系膜上靜脈不與脾靜脈匯合為Ⅰa型，腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合為Ⅰb型。Ⅰ型多見于女性，Ⅱ型多見于男性［2］。本組病例均為Ⅱ型Abernethy畸形，其中女性3例，男性2例，與既往報道不盡一致。2011年Lautz等［4］依據門體分流血管解剖部位不同，將先天性門靜脈發育不良患者分為Ⅱa型分流發生于肝左或右門靜脈（包括靜脈導管未閉），Ⅱb型分流發生于門靜脈主干，和Ⅱc型分流發生于腸系膜靜脈、胃靜脈或脾靜脈。但這種分型方法包括了部分先天性肝內門體分型患者，并未被廣泛使用。

Abernethy畸形患者臨床表現差異較大，這與門靜脈發育不良導致肝內門靜脈血流減少或缺失、體內血管活性物質和激素未經肝臟代謝以及分流解剖部位等相關。主要包括門靜脈高壓相關癥狀，如腹痛、嘔血、便血、肝臟病變等［5-6］。此外Abernethy畸形易合并多發畸形［2］，如先天性心臟病、骨骼肌肉系統畸形和多脾等，當患者以呼吸困難、下肢靜脈曲張等癥狀就診時，容易發生誤診、漏診［7］。Ⅰ型患者多發畸形的發生率高于Ⅱ型患者，且肝內無門靜脈血流，理論上Ⅰ型患者較Ⅱ型患者癥狀重、發病早。本組病例中，除病例4，患者16歲，合并先天性肝內膽管擴張外，其余病例均大于45歲；除病例2有下肢靜脈曲張外，余4例病例均因腹痛、嘔血、便血等消化道癥狀就診，臨床癥狀不典型。Abernethy畸形患者，因門靜脈入肝血流減少或缺失，肝臟長時間灌注不足，肝臟體積逐漸縮小，最終可發生肝硬化甚至肝癌。此時容易被誤診為肝硬化，如本組病例1和3合并了原發性肝癌，對于Abernethy畸形患者，應定期隨訪。Abernethy畸形因缺乏特異性臨床癥狀，極易被誤診為肝硬化門靜脈高壓，除病例4外，其余病例既往均被診斷為肝硬化門靜脈高壓，值得臨床醫生高度重視。

影像學檢查是Abernethy畸形首選的診斷方法，腹部超聲可以用于初步篩查。腹部CT能較好顯示Abernethy畸形門靜脈發育異常、肝外分流血管解剖情況。但當患者合并HBV感染，胃腸鏡檢查表現為食管胃底靜脈曲張、腸黏膜充血、內痔等，這些與肝硬化性門靜脈高壓患者內鏡下表現一致，非常容易與肝硬化混淆（病例1、3）。肝硬化患者隨著門靜脈壓力升高，側支循環開放，產生離肝血流，腹部CT等影像學提示門靜脈變細或由于炎癥導致門靜脈縮窄，這與Abernethy畸形的表現相似。但Abernethy畸形是一種門靜脈先天性發育異常的疾病，門靜脈主干纖細同時伴有肝內門靜脈稀疏；而肝硬化出現自發性分流的患者，因為“盜血”現象門靜脈雖然也可變細，但肝內門靜脈往往不稀疏，若出現因肝臟灌注減少導致的肝內門靜脈稀疏，可能需要長達數年的時間，動態觀察影像學檢查有助于鑒別診斷。此外，Abernethy畸形最具特征性的表現是門靜脈主干缺如或縮小變細，而門靜脈系統以遠的區域血管極度擴張、迂曲并且顯著的門體分流形成，迂曲擴張的血管直徑可達30 mm，肝臟體積縮小、邊緣結節狀等肝硬化典型表現并不突出。血管造影是Abernethy畸形診斷的“金標準”［8］，能夠充分顯示門靜脈細小和門靜脈系統擴張迂曲情況，病例2的門體異常分流經血管造影證實。

值得注意的是，本組病例均為Abernethy畸形Ⅱ型，病例3～5腹部CT報告為門靜脈海綿樣變，但這些患者幼年無臍靜脈感染、臍炎病史，既往無門靜脈血栓或癌栓病史，無腹部手術及外傷史，無典型的肝硬化證據，仔細研究腹部CT影像學，無門靜脈血栓形成的影像，不符合門靜脈血栓形成后的海綿狀變性，這是臨床上最易將Abernethy畸形誤診為肝硬化門靜脈海綿狀變性的關鍵點。復習文獻資料并結合筆者經驗，提示Abernethy畸形Ⅱ型分型方式除了以分流道解剖部位為依據，是否可根據門靜脈形態改變來進行分型，即Ⅱa型門靜脈主干纖細型和Ⅱb型類似門靜脈海綿樣變型，值得進一步研究。

Abernethy畸形肝功能損害較乙型肝炎肝硬化輕，膽紅素、轉氨酶升高往往不明顯［8］。本組例病例中除病例3行肝癌切除術后出現肝衰竭，其余病例肝功能損害均較輕。病例2、4血氨升高，但未出現肝性腦病，與既往研究結果［5，8］表明絕大部分Abernethy畸形患者血氨升高，但較少發生肝性腦病一致。病例3全外顯子組測序發現ATP7A；NM_000052.5：c.3631＞T（p.Arg1211Trp）變異。有研究［9］表明ATP7A通過限制vegfr2的自噬降解促進血管生成與血管發育相關，這是否是本例患者的病因，需要進一步研究。此外，病例2家族中姐姐、妹妹均有和患者類似的下肢靜脈曲張表現，雖然患者及患者家屬拒絕進一步行基因檢測，但提示Abernethy畸形可能具有一定家族遺傳傾向，基因突變對本疾病的作用仍需深入研究。

肝臟移植是Ⅰ型Abernethy畸形的主要治療方法，Ⅱ型Abernethy畸形患者可行分流血管阻斷術和肝臟移植治療［6，10］。介入或外科手術方式的選擇與肝外門體分流程度、分流解剖部位和分流血管直徑密切相關。有病例［10-11］報道，肝臟腫瘤、肝肺綜合征和高氨血癥等經血管介入對異常分流道進行阻塞后，相應的臨床表現消失。總體而言，Ⅰ型患者由于肝內無門靜脈血流，發病和死亡較早；Ⅱ型患者門靜脈雖然狹小，但仍有一定的門靜脈血流量，肝功能受損輕微，多數患者臨床癥狀較輕，壽命可至40～70歲，預后好于Ⅰ型。本組5例Ⅱ型Abernethy畸形患者中，除病例3因肝癌切除，術后肝衰竭放棄治療，其余4例患者預后均較好。

Abernethy畸形是一種先天性門靜脈發育畸形導致門靜脈高壓的罕見疾病，臨床醫生應加深對該疾病的認識，診斷時應與肝硬化門靜脈高壓、門靜脈海綿樣變等疾病相鑒別。并且對于不能用常見肝硬化解釋的門靜脈高壓就診的患者，應考慮到Abernethy畸形的可能。當患者腹部CT等影像學發現肝硬化合并顯著門靜脈高壓，但門靜脈主干不擴張反而縮小或狹窄時，更應高度懷疑Abernethy畸形，從而減少對本病的誤診、漏診。

倫理學聲明：本研究方案于2022年3月7日經由中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，批號：2022第38號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：白婷婷負責收集資料，撰寫論文; 李琴、文良志、張艷梅、魏艷玲、王斌參與修改論文；陳東風、邢寒陽指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-06-21；錄用日期：2022-10-15

本文編輯：朱晶