當糖尿病遇見脂肪肝

沈峰 范建高

隨著肥胖的全球化流行，“代謝相關脂肪性肝病”（俗稱脂肪肝）逐步成為全球第一大慢性肝病。在我國，來自上海、北京等地區的調查結果顯示，成年人脂肪肝的患病率從10年前的15％增加到目前約30％，已經翻倍。俗話說“胖人有胖肝”，對于體重超標的體檢人群來說，偶然發現的肝功能異常首要病因往往就是脂肪肝。那么，什么是脂肪肝呢？就是各種原因引起的肝細胞內脂肪（主要是甘油三酯）堆積過多。很多人覺得脂肪肝是小病，但是如果任由其發展，單純的脂肪肝可以發生肝細胞壞死、出現脂肪性肝炎及纖維化，久而久之甚至發生肝硬化乃至肝癌。

2型糖尿病是另一種我們熟知的慢性疾病。現有很多證據表明，在糖尿病人群中，同時患有脂肪肝的比例竟然高達57%—80%。而對于一個血糖升高但尚未確診糖尿病的個體而言，一旦得了脂肪肝，則進展至糖尿病的概率將增加2-3倍。

糖尿病和脂肪肝這兩個疾病經常如影隨形，相互影響。那么，當糖尿病遇到脂肪肝，會發生何種不良影響呢？

狼狽為奸－糖尿病和脂肪肝往往同時存在

肝臟是人體葡萄糖代謝的重要臟器，在調節血糖平衡中發揮了極大的作用。嚴重的脂肪肝會干擾正常的糖代謝，導致肝糖原合成障礙，促使血糖持續處于高水平。而且，脂肪肝患者大都存在肥胖、胰島素抵抗、高血脂等情況，這些不良因素累積可以引起糖尿病。另一方面，糖尿病也可以加重脂肪肝的進展。一般來說，糖尿病患者中約有17%患者可能發生了肝臟的纖維化，而10%左右患者最終死于肝硬化和肝癌相關的疾病。糖尿病的存在可使脂肪肝患者的總體死亡率增加22％～25％。因此，糖尿病是脂肪肝發生肝硬化甚至是肝癌等的“幫兇”。

可以說，糖尿病和脂肪肝狼狽為奸，互為因果，導致我們的健康發生惡性循環。

雪上加霜－脂肪肝可加重糖尿病進展

我們知道，糖尿病的危害主要在于其并發癥，如導致心腦血管疾病的發生。一旦合并了脂肪肝以后，糖尿病患者出現急性心肌梗死、急性腦出血、急性腦梗死等疾病的可能性明顯增加。有些微血管并發癥如糖尿病腎病、視網膜病變及神經并發癥的發生風險也增加了。因此，中華醫學會內分泌學分會制定的行業指南《非酒精性脂肪性肝病與相關代謝紊亂診療共識》建議重視在糖尿病人群中篩查脂肪肝，以評估其危險性。

解鈴還須系鈴人－重視糖尿病合并脂肪肝患者的生活方式改變

從病因來看，不良生活方式容易“催生”脂肪肝。脂肪肝患者往往存在肥胖、缺少運動，喜好高糖高脂肪飲食，這些不良飲食習慣也恰恰是糖尿病的發病危險因素，從而導致糖尿病和脂肪肝同時或者先后發生。因此，通過改變自身不良生活方式、控制飲食及合適運動仍然是糖尿病合并脂肪肝患者的首選治療方法。

首先，控制膳食熱量攝入。建議每日減少500～1000kcal熱量攝入，調整膳食結構，限制含糖飲料（如可樂）、糕點和深加工精制食品（如火腿腸），增加全谷類食物（如小米、蕎麥），嚴格控制晚餐的熱量和晚餐后進食。

其次，避免久坐少動，適當運動。建議根據患者興趣并以能夠堅持為原則選擇體育鍛煉方式。采用可以持續進行的使用大肌群的任何一種活動，并且具有節奏性和有氧代謝的特點，如慢跑與中速快步行走，騎自行車，游泳，做操等。運動強度適當，可遵循“3、5、7”原則，即每日3000米（30分鐘內），每周5次，每次步行后脈搏與年齡之和為170。對于老年患者來說，阻抗運動同樣值得推薦，包括彈力帶訓練、引起向上、仰臥起坐等。阻抗運動可以提高機體肌肉含量，并改善胰島素抵抗、高血壓等危險因素，提高基礎代謝率，建議每周2—3次，每次45分鐘，以沒有疼痛及顯著疲勞為度。

所謂“一胖生百病”，事實證明減肥不僅可以防治心腦血管事件，還可以有效治療脂肪肝和糖尿病。一般而言，1年內減重3％～5％可以改善甚至逆轉脂肪肝；減重7％～10％能顯著降低血清氨基轉移酶水平；減重10％以上并維持1年可能逆轉肝纖維化。當然，減肥切記不宜過快過猛，并預防體重反彈。

當然，有些中老年患者因為存在骨關節疾病，沒有辦法進行運動鍛煉。這時候，清淡飲食、減少脂肪及糖類攝入十分重要。過量飲酒可加重脂肪肝進展，因此也要限制。另外，有些中成藥或者保健品可能存在損肝成分，不建議患者長期服用保健品。糖尿病合并脂肪肝患者常常伴有失眠、情緒不穩定、倦怠、乏力等癥狀，與睡眠質量較差有關。因此，老年患者也要注意睡眠質量。

通過以上早期干預，可避免脂肪肝進展為肝硬化，又預防糖尿病心腦血管并發癥發生。當然如果患者已經存在了糖尿病的心腦血管疾病，那么運動量要減少，量力而行。

一箭雙雕－ 科學選擇糖尿病和脂肪肝的兼治藥物

糖尿病合并脂肪肝，重點是改善胰島素抵抗，控制血糖為主。除了常見的降脂和降糖藥物使用之外，有沒有一些新的藥物，既可以能夠幫助降糖，也有利于改善脂肪肝？臨床上還確實有，比如：① 胰島素增敏劑如吡格列酮，可以降低肝臟脂肪含量和肝酶水平，改善糖脂代謝紊亂，也可以延緩肝臟的纖維化進展；② 二甲雙胍作為糖尿病患者的基礎用藥，具有減輕體重的作用，也適合糖尿病合并脂肪肝患者的治療；③ 胰高糖素樣肽（GLP-1）類似物如利拉魯肽，能夠穩定降糖的同時也有利于改善肝脂肪含量及炎癥的作用；④小檗堿近年來也被發現適用于伴有糖代謝異常的脂肪肝患者，加用小檗堿可以使肝臟脂肪含量下降，也可以降低患者體重、降血脂、增加胰島素敏感性，并且副作用較少。

藥物雖然可以在降低血糖的同時治療脂肪肝，理論上延緩糖尿病微血管及大血管并發癥的發生。然而，是藥三分毒。目前，國內并沒有專門針對糖尿病合并脂肪肝的藥物。對于肝功能正常的糖尿病患者不建議常規使用保肝類藥物。

安不忘危－重視自我監測

多數糖尿病合并脂肪肝患者病情穩定，但也有部分患者會出現病情加重的跡象。若在日常生活或常規體檢中出現以下情況，需警惕病情加重：如體重、腰圍增加；血液生化指標如血脂及尿酸等無改善；頸動脈超聲發現斑塊；血糖控制不佳；血清轉氨酶明顯升高；肝臟彈性值升高；甲胎蛋白升高等。出現以上一項或多項指標持續異常時，需要引起重視，建議到醫院接受進一步檢查及治療。