乙肝防治：利器在手，仍需持久攻堅

徐小倩 孫亞朦 賈繼東

目前，由于新生兒乙肝普遍接種乙肝疫苗，我國新增乙肝人數已經大大降低，但需要治療的現存慢性乙肝感染人數仍然眾多。為此，中華醫學會肝病學分會和感染病分會聯合組織知名專家學者于2022年底更新了《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》。現針對困擾公眾的認識誤區的幾個問題，結合最新指南的核心推薦意見進行解答。

1. 為什么慢性乙型肝炎患者要接受抗病毒治療？

乙型肝炎病毒（HBV）在慢性乙型肝炎患者肝內大量繁殖（醫學上稱為復制），是導致肝硬化，甚至肝癌的主要推動力。目前對多數慢性乙肝還很難徹底治愈，但大量研究證明，如果能夠盡早接受規范、系統的抗病毒治療，可最大限度地長期抑制病毒的繁殖（復制），減輕慢性肝炎、肝纖維化和肝硬化以及肝癌。長期抗病毒治療也能大幅度降低乙肝所導致的肝硬化和肝癌等嚴重不良后果。

2. 哪些患者應該接受抗病毒治療？

肝臟是一個“沉默”器官，很多HBV感染者雖然沒有任何癥狀，但已經有了不同程度的肝臟損傷。因此需要依據血液化驗指標、肝臟超聲等影像學檢查結果，甚至肝臟活檢病理指標，并結合其他因素進行綜合評估。乙肝抗病毒治療標準也不是一成不變的，而是一直在與時俱進。

以前，因為擔心當時的藥物耐藥性高、價格高等問題，僅對很容易發展為肝硬化和肝癌的“三高”患者（高病毒水平、高轉氨酶水平、高度肝組織病變）推薦治療。也就是說，過去我們只能做到“雪中送炭”。

目前，隨著抗乙肝病毒藥物的有效性和安全性大大提高，而耐藥性和價格將大大降低，抗病毒治療標準也在逐步放寬。現在只要血中能夠檢測到病毒、轉氨酶水平高于1倍正常值上限即可開始治療。而且在有肝纖維化或有肝硬化、肝癌家族史等患者中，即使轉氨酶水平在正常值范圍內，也建議開始治療。也就是說，目前我們已經開始“錦上添花”。

根據最新的指南，如存在以下3種情況之一，均需接受抗病毒治療：

1）血液中可檢測到HBV DNA，且轉氨酶持續升高（≥ 1倍正常上限）；

2）血液中可檢測到HBV DNA，轉氨酶持續正常，但伴有以下情況之一：①年齡＞30歲；②直系親屬中（主要是父母兄弟姐妹）有乙肝肝硬化或肝癌患者；③化驗檢查或超聲、肝臟硬度等檢查結果提示肝臟有明顯炎癥或纖維化；④已經出現HBV引起的其他臟器損傷（如乙肝相關腎病等）；

3）不論HBV DNA和轉氨酶水平如何，只要伴有肝硬化、肝衰竭，或因腫瘤/其他疾病接受化療、靶向及免疫治療等情況。

3. 乙肝患者目前有哪些治療方式？

對于乙肝患者來說，抗病毒治療是關鍵。目前應用最廣泛的乙肝抗病毒藥物是口服核苷（或核苷酸）類似物。最新指南推薦的四種一線核苷類似物：恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）和艾米替諾福韋（TMF），均可強效抑制病毒復制，耐藥率低，安全性好；其缺點是需要長期用藥。

干擾素類藥物需要注射給藥，主要通過調節患者免疫力來抑制病毒。其好處在于，少部分優中選優的“種子選手”（特別是病毒水平很低、乙肝表面抗原水平很低者），可實現乙肝臨床治愈，也就是乙肝表面抗原轉陰。但其缺點是不良反應率較高，可引起發熱、頭痛、乏力以及白細胞、血小板減少等副作用。

4. 抗病毒治療的療程有多長？

注射干擾素通常有相對固定的療程（例如48 ～96 周）， 但口服抗病毒藥物在絕大多數患者需要長期服用。過早停藥可導致乙肝病毒大量繁殖，轉氨酶等指標大幅度反彈，甚至引發嚴重黃疸、凝血指標異常等肝衰竭征象。因此，最新指南主張，口服抗病毒藥物需要長期服用，直到乙肝表面抗原消失并鞏固一段時間后才能停藥。如有特殊情況確實希望在達到乙肝表面抗原前停藥，應在醫生指導并嚴密監測病毒及肝功能指標的情況下，參照指南的標準謹慎停藥。

5. 接受抗病毒治療后，就萬事大吉了嗎？

雖然抗病毒治療后，大部分患者病毒復制得到有效抑制，各種遠期不良后果（比如肝硬化、肝衰竭、肝癌等）也大幅減少，但不能徹底消除這些不良后果。因此，在抗病毒治療期間，仍需定期到門診進行復常檢查（最好3個月一次，最長不能超過6個月），包括乙肝病毒定量、肝功能試驗，血常規、甲胎蛋白及肝臟超聲檢查等。如果有條件，每半年進行一次肝臟硬度測定更好。據此，可判斷治療效果及無不良反應；更重要的是，即使個別患者發生肝癌，也會在定期隨訪中被早期發現并給予有效治，從而改善其臨床結局。所以，雖然有抗病毒利器在手，現階段對抗乙肝仍是一場持久的攻堅戰，不能有一勞永逸的輕敵心態。

6. 乙肝陽性可以結婚生子嗎？

乙肝屬于血液傳播性疾病，日常生活、學習或工作等正常接觸，不會傳播HBV。乙肝病毒確實可以通過無防護的性行為傳播，以及母嬰傳播。但是，現在有很好的辦法來阻斷這些傳播途徑。例如，如果對方乙肝表面抗原陽性，其伴侶一定要注射乙肝疫苗，在產生抗體前可以使用安全套進行防護。

必須說明的是，母親可以將HBV傳給其新生兒，屬于母嬰傳播，而不是遺傳。現在已經有非常有效手段來阻斷乙肝的母嬰傳播，其成功率達到95%以上。因此，不管男女，即使乙肝表面抗原陽性，也可以結婚并生育。