老年患者的連續性醫療

王蘭

張伯伯，男性，95歲，左側肢體活動受限2年余，間斷發熱，咳嗽咳痰，反復因“肺部感染”收住院治療。近半年來，張伯伯住院頻率明顯增加，每次住院時間也較前延長，在家康復的時間越來越短。既往有高血壓病史15年余，血壓最高時達185/75mmHg，長期服用厄貝沙坦+氫氯噻嗪降壓，近期血壓控制欠佳。既往糖尿病史5年余，口服二甲雙胍及拜糖平控制血糖，未監測血糖。近半年張伯伯食欲較前減退，出現雙下肢水腫。仔細詢問張伯伯及家屬，出院后在家中沒有按時服藥，生活也不能自理，飲食單一，缺乏蛋白質。這種案例在老年醫學科的實際工作中很常見，與老年疾病的特點密切相關。

老年疾病是多學科合作的診療過程，由老年病科醫護人員、營養師、康復師、心理咨詢師、疼痛科醫師、藥師、中醫師等組成的多學科團隊，會定期對患者進行查房及病例討論，強調老年患者的個體化治療，根據每個老年人的特點制定個性化治療方案，老年綜合評估始終貫穿在老年疾病的診治過程，是對老年人的醫療、功能、心理、社會多方面評估，照顧老年人生理、心理及社會層面的全方位需求。老年醫學倡導從預防醫學、門診追蹤、急性醫治、亞急性醫治、長期照護、緩和醫療到臨終關懷整個過程的全程照護及全程參與的理念。

老年患者往往多病共存，多重用藥，老年疾病的治療不僅針對疾病的治療，包括病因治療，對癥治療，支持治療；而且全身的營養和免疫支持也非常重要。從老年病的特殊性出發，進行老年綜合評估，營養評估及制定個體化營養方案對老年患者非常重要。因此，不管在疾病的急性期、穩定期、康復期，營養治療應貫徹始終，來提高老年患者的生活質量以及應對疾病的免疫力。

由于老年人共病、失能等問題需要長期管理和醫療照護，老年疾病的治療關注于多種慢病的合理管控、老年患者功能的維持和改善；無論從醫療照護本身、還是從老年人的需求而言，均需要一個符合老年醫學宗旨的、連續的、長期的醫療過程，才能滿足老年患者的需求。因此，老年疾病的模式是連續性管理模式。急性期可以去綜合型醫院診治，康復期治療可以轉診到社區醫院，也可以居家康復治療。充分調動家庭醫生的積極性，定期給家庭醫生培訓老年常見疾病的診治規范，在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標時，需考慮患者的功能狀態、并發癥情況，警惕低血糖發生和微血管并發癥，對于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目標為＜8.0mmol/L，餐后血糖目標為＜10.0mmol/L。老年2型糖尿病患者的血壓，如老人生活自理，建議血壓＜140/90 mmHg；如生活不能自理的衰弱老人，血壓＜150/90 mmHg。老年患者存在動脈粥樣硬化，需長期服用他汀類降脂藥物，應定期復查肝腎功能及心肌酶譜，警惕藥物性肝炎及橫紋肌溶解癥發生。我們在治療老年人生理疾病的同時，也要關注老年的心理問題，鼓勵老年進入老年大學充實自己，通過學習及鍛煉陶冶情操，增強體質，鼓勵其與其他老年或外地子女進行有效的交流。對于生活不能自理的老年人，定期翻身，避免墜積性肺炎、褥瘡發生，定期評估吞咽功能，減少誤吸導致肺炎。

目前，我國急性后期照護模式尚待進一步完善，不同級別醫療機構相互轉診流程也需簡化，急性期穩定的患者及家屬也因擔心家中護理不到位而滯留醫院。 因此，不斷完善以康復、長期照護、養老為主的急性后期服務體系迫在眉睫，不僅可以保證老年患者的連續性醫療，而且也將有助于緩解急性醫療資源的緊張，減輕國家的醫療負擔。