陳世耀：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后的注意事項

陳詞

陳世耀：教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院常務(wù)副院長，復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心副主任，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，臨床技能培訓(xùn)中心主任，消化科副主任，內(nèi)鏡中心副主任，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院消化科主任，中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會第七屆主任委員，上海醫(yī)學(xué)會理事；

內(nèi)科分會第九屆副主任委員，食管和胃鏡脈曲張醫(yī)學(xué)分會第七屆主任委員，臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會第四/五屆主任委員（2019-2015）教育部高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)類專家教學(xué)指導(dǎo)委員會臨床實踐教學(xué)指導(dǎo)分委員會副主任委員。

記者問：肝硬化患者做完經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）術(shù)后最常見的并發(fā)癥是什么？

陳世耀教授：約30%—55%的患者在TIPS術(shù)后會出現(xiàn)肝性腦病，有些表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，甚至部分會出現(xiàn)昏睡、昏迷。好發(fā)于高齡，術(shù)前存在肝性腦病、肝功能較差、女性、不易控制的糖尿病患者、肌少癥患者。氨中毒學(xué)說是肝性腦病的主要原因，因此減少氨的吸收和加強氨的排出是藥物治療的主要手段。其他治療包括糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、控制感染等肝性腦病誘因，服用乳果糖、乳梨醇、不產(chǎn)尿素酶的有益菌等減少腸道氨的生成與吸收等，對于術(shù)后肝性腦病的患者，給予積極的治療，可以使肝性腦病癥狀得到緩解。

記者問：TIPS術(shù)后是不是都要吃素食？

陳世耀教授：建議在TIPS術(shù)后初期，適當(dāng)攝入植物蛋白，同時也可以攝入動物脂肪，在盡可能控制血氨的同時保證飲食營養(yǎng)，推薦每天分散攝入1.2—1.5g/kg蛋白質(zhì)。在體質(zhì)逐漸恢復(fù)后，逐漸添加肉蛋奶、魚蝦等動物性蛋白。配合日常血氨等指標的監(jiān)測控制，使得患者營養(yǎng)攝入達標且不產(chǎn)生并發(fā)癥。若術(shù)后一味地少吃肉蛋白，雖能防止血氨升高，但可使患者的營養(yǎng)狀況進一步惡化，反而加重肝損害、增加死亡的風(fēng)險。

記者問：TIPS術(shù)后還會再出血或再出現(xiàn)腹水嗎？

陳世耀教授：TIPS對消化道大出血及頑固性腹水的療效都十分明顯，術(shù)后胸腹水再發(fā)的概率還是要高于術(shù)后消化道再出血的概率。若胸腹水經(jīng)過治療完全消失后又再次出現(xiàn)，可能是病人并發(fā)感染或者是肝功能進一步惡化，也可能是分流道狹窄或者閉塞。分流道狹窄的確切機制現(xiàn)在不完全明了。目前認為，引起術(shù)后分流道狹閉的原因主要有血栓形成、假性內(nèi)膜增生、肝組織向分流道內(nèi)的長入及血管內(nèi)支架的成角等。其中假性內(nèi)膜增生的作用已引起國內(nèi)外廣泛注意。近年研制的聚四氟乙烯（PTEE）內(nèi)支撐移植物覆蓋分流道肝實質(zhì)的粗糙面，可防止膽汁漏出刺激內(nèi)膜增生，同時減輕了分流道血流湍流所致的狹窄。因此，提高TIPS中、遠期療效的研究改進是未來發(fā)展方向。