鄉村振興背景下農村老年健康服務質量的提升路徑

2023-04-29 00:44:03胡耀嶺張常葆

江漢學術 2023年3期

胡耀嶺張常葆

摘? ? 要：促進城鄉老年健康服務均等化是全面推進鄉村振興的題中應有之義，實現農村老年健康服務供需平衡是提升服務質量的關鍵。基于宏觀政策和微觀個體并重的理念，全面把握農村老年健康服務供需現狀，深入分析老年健康服務供需失衡的根本原因以及供需動態平衡機理，可以探究提升農村老年健康服務質量的主要路徑。研究發現，當前我國農村老年健康服務供給需求處于結構性失衡狀態，絕對性不足與相對性不足并存，供需匹配度較低。農村老年健康服務供需失衡的主要癥結在于：老年健康教育制度設置不合理、老年健康服務供需信息不對稱、鄉村醫生健康服務能力嚴重不足、老年健康服務內容供需錯位。針對農村老年健康服務實踐中存在的主要問題，建議從以下四個方面入手：一是發揮權威職能作用，加強農村老年家庭健康教育；二是構建參與式服務模式，實現供需信息對稱；三是加強村醫人才隊伍建設，切實提高村醫醫療服務水平；四是以需求為導向，動態調整老年健康服務內容。

關鍵詞：鄉村振興；老年健康；服務質量；農村人口老齡化；農村老年人；健康養老

中圖分類號：D669.6；F323.89 文章標志碼：A 文章編號：1006-6152（2023）03-0005-09

DOI：10.16388/j.cnki.cn42-1843/c.2023.03.001

一、引? 言

目前，我國人口老齡化的城鄉倒置格局日益明顯。根據全國第七次人口普查數據顯示，2020年農村60歲、65歲及以上老年人口的比重分別為23.81％、17.72％，比城鎮分別高出7.99、6.61個百分點，與2010年相比，60歲、65歲及以上老年人口比重的城鄉差異分別擴大了4.99和4.35個百分點。城鄉差異的逐步擴大進一步表明應對農村人口老齡化問題的必要性與緊迫性。相對于城鎮而言，農村人口老齡化水平更高，高齡化趨勢更為明顯，老年健康服務需求更加旺盛，而農村老年健康服務基礎卻十分薄弱，供需失衡問題愈加嚴重，導致服務質量未能達到預期要求。農村老年人未能得到有效健康保障，不利于改善農村老年健康狀況，將會帶來因病返貧、擠占勞動力和降低生活滿意度等一系列問題，從而給家庭和社會帶來沉重負擔，將會嚴重阻礙鄉村振興戰略的實施。解決農村老年人口健康問題是全面實施鄉村振興戰略的重要前提，開展農村老年健康服務是解決農村老年健康問題的有效手段。因此，亟需通過提升農村老年健康服務質量，推動健康領域鄉村基本公共服務均等化，逐步縮小城鄉老年健康服務和健康水平的差距，充分激發農村發展內生動力，賦能鄉村振興。

提升農村老年健康服務質量關鍵在于解決服務供需失衡問題，現有文獻對此進行了大量研究，從多個維度探討老年健康服務供需失衡成因及對策措施，主要集中在三個方面：一是健康服務供需失衡的表現。城鄉老年健康服務供給水平存在較大差距，農村老年健康服務需求更加旺盛［1］，這導致農村老年健康服務供需缺口不斷增大，供需失衡問題更加突出［2］，同時在市場機制和服務性質的雙重作用下，農村老年健康服務供需適配效率較低［3］，難以滿足部分失智失能老年人的高層次健康服務需求［4］。二是健康服務供需失衡的成因。就供給側而言，農村老年健康服務供給總量標準模糊，目標群體界定不清，服務主體定位偏誤，導致供給數量盲目擴張，服務內容嚴重同質化，服務層次呈現兩極分化態勢［5］；老年健康服務人員不足且大部分存在健康養老知識匱乏問題，不能向農村老年人提供優質有效的健康服務［6］；在資金來源方面，農村老年健康服務的開展過度依賴政府資金，尚未形成專門統一的資金保障體系，不利于持續穩定供給［7］；從需求側而言，農村老年人對健康服務認知程度較低，對基層衛生機構提供的健康服務參與率不高，造成大量服務資源浪費［8］；隨著需求層次不斷遞進，低水平的健康服務無法滿足農村老年人健康需求［9］，加之并未建立起有效的長期護理保險，導致農村老年人支付能力有限［2］。三是健康服務供需失衡的應對措施。老年健康服務體系建設要避免行政化的路徑依賴，走專業化服務道路，重點瞄準老人的功能維持，保持服務市場良性競爭［10］；同時要在大健康理念的指導下，動員與農村老年健康服務相關的衛生、民政、醫保市場監管等部門緊密合作，共同施策［11］；通過健康教育提升老年人健康素養，還要建立和完善老年人健康監測機制，精準掌握老年健康信息［12］；建立行之有效的長期護理保險，保證農村老年人能夠享受老年健康服務［13］。由此可見，農村老年健康服務供需失衡問題十分嚴重，成因較為復雜，需要多措并舉，推動供需達到平衡，從而提升服務質量，滿足農村老年人健康服務需求。

綜上可見，現有研究對農村老年健康服務供給需求問題進行了大量研究，具有一定的啟示意義，但尚未將供給需求置于同一框架內進行分析，只關注一方，容易導致新的供需失衡。因此，本文基于宏觀政策和微觀個體并重的理念，將農村老年健康服務供給需求納入由人口社會制度等因素構成的總體分析框架，詳細分析鄉村振興背景下農村老年健康服務供需現狀與問題成因，并提出相應的服務質量提升路徑。首先，通過對宏觀政策和大型調查數據進行客觀分析，全面把握農村老年健康服務的供給需求現狀；其次，從微觀視角發出，結合實地調研資料，深入分析農村老年健康服務供需不平衡的根本原因及其癥結所在；最后，充分考慮老年健康服務的目標導向性、多元動態性、整體關聯性和自我調節性，科學把握農村老年健康服務運行的主要機理，探尋提升農村老年健康服務質量的主要路徑。

二、農村老年健康服務供給需求現狀

農村老年健康服務系統主要包括服務投入、服務主體、服務對象、服務內容四大要素，各要素之間相互作用、相互關聯，形成一個閉合反饋回路，滿足服務對象健康服務需求，實現健康服務目標［14］。現基于宏觀政策和大型調查數據，分別從以上四大要素進行客觀分析，考察我國農村老年健康服務供給需求情況，總結農村老年健康服務運行特點和主要規律，以期深入探究農村老年健康服務供需失衡的根本原因及癥結所在。

（一）服務投入力度逐年加大

服務投入是開展老年健康服務的基礎保障，服務投入充足與否直接影響農村老年健康服務成效。近年來，我國衛生總費用快速增長，對鄉鎮衛生院的補助持續上升，國家對農村老年健康服務投入力度逐年增加。首先，衛生總費用規模不斷擴大，從2015年的40972.24億元增至2020年的72172.59億元，年均增加6240.07億元，年均增長率為11.99%，占當年GDP的比例大幅上升，從2015年的5.95%升至2020年的7.12%，上升了1.17個百分點。其次，各級財政對鄉鎮衛生院的專項投入資金逐年上升，從2015年的985.13億元增至2020年的1626.70億元，年均增加128.31億元，年均增長率達到10.55%（圖1）。這表明，政府對農村老年健康服務投入力度在逐年加大，農村衛生基礎設施得到了明顯改善。

（二）健康服務能力尚顯不足

服務主體是老年健康服務的主要執行者，農村老年健康服務機構是鄉鎮衛生院和村衛生室，鄉村醫生配置水平決定著老年健康服務能力。目前，農村老年健康服務能力難以滿足農村居民日益增長的健康服務需求。中國衛生健康統計年鑒數據顯示，2010—2020年，我國鄉鎮衛生院病床數量和床位利用率整體呈雙降趨勢（圖2），尤其是床位利用率，2020年已經下降到50.4%，這說明農村居民并不傾向于在基層衛生機構獲取醫療衛生服務，這也從側面反映了健康服務能力不足。基層醫療衛生人才缺乏是制約農村老年健康服務供給能力的重要因素。根據第七次全國人口普查資料和中國衛生健康統計年鑒數據，2020年全國每千老年人口執業（助理）醫師數為15.48人、護士數為17.84人，而農村地區每千老年人口執業（助理）醫師數為6.14人、護士數為3.63人，遠低于全國平均水平。同時，村醫隊伍“青黃不接”問題較為突出，截至2020年，全國共有鄉村醫生746715名，從年齡結構上看，主要集中在35—54歲年齡段，占比達56.1%，而60歲及以上年齡組占比為26.8%，可以看出村醫隊伍明顯老化。

（三）高齡老人服務需求旺盛

近年來，我國農村老年人，尤其是高齡老人健康狀況并不樂觀。從2010年到2020年，我國農村老年健康狀況得到一定程度改善，農村低中高齡老人健康比例均有不同幅度的上升。但農村老年健康服務需求依然旺盛，近百分之四十的農村低齡老人并不完全健康，并且大部分農村中高齡老人仍患有疾病，健康比例過低，尤其是高齡老人，健康比例不足四分之一。從同一出生隊列的老人健康狀況來看，隨著年齡增長，低齡老人在成為中齡老人后健康比例大幅下降，降低了13.24個百分點，而中齡老人在成為高齡老人后健康水平嚴重下降，“不健康，但生活能自理”與“生活不能自理”所占比例分別上升了4.88和4.47個百分點，農村中高齡老人健康問題更為嚴重（表1）。服務對象是老年健康服務的接受者，對服務投入標準和服務目標設定具有決定性影響，我國農村老年人，尤其是高齡老人健康需求較為旺盛，日益旺盛的農村老年健康服務需求要求更強的服務能力。

（四）服務項目內容較為豐富

隨著國家基本公共衛生服務項目全面開展，農村老年健康服務內容得到了有效拓展，目前服務項目主要包括七個方面：一是基本醫療服務，涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫指導等；二是年度體檢服務，及早發現高血壓、糖尿病等慢性病及其并發癥發生隱患；三是健康管理服務，主要開展健康狀況評估，并在評估的基礎上制定健康管理計劃；四是健康教育與咨詢服務，通過門診服務、出診服務、網絡互動平臺等途徑，提供個性化健康教育和健康咨詢；五是綠色通道服務，為老年人開通綠色轉診通道，提供預留號源、床位等醫療便利；六是出診服務，針對行動不便、符合條件且有需求的老年人，提供家庭病床服務；七是中醫藥“治未病”服務，在中醫醫師的指導下，提供中醫健康教育、健康評估、健康干預等服務。鄉鎮衛生院和村衛生室是提供老年健康服務的主體，鄉鎮衛生院主要提供住院、門急診，社區醫療等服務，村衛生室主要提供疫情防治、精神衛生、上門隨訪、轉診等服務，兩者相互配合、各有側重。

近年來，隨著鄉村振興戰略逐步推進，我國農村老年健康服務投入力度不斷加大，健康服務項目內容更加豐富，老年健康服務需求較為旺盛。但結合實地調研發現，我國老年健康服務并未得到全面有效開展，服務能力尚顯不足，農村老年健康服務供給需求處于結構性失衡狀態，絕對性不足與相對性不足并存，供需匹配度較低，服務效果與預期目標相比還有很大距離。因此，有必要深入分析影響老年健康服務供需失衡的根本原因，探尋提升農村老年健康服務質量的有效路徑。

三、老年健康服務供需失衡原因分析

農村老年健康服務供需失衡將嚴重影響服務質量，而僅著眼于宏觀層面指標進行分析，容易導致研究結論與群眾觀點在方法論層面存在較為明顯的“割裂”。因此，需要在全面把握供需現狀的基礎上，從微觀個體視角出發，對問題成因進行深入分析。為進一步了解老年健康服務過程中存在的問題，筆者采取訪談形式對河北省某縣農村老人進行了實地調查，該村衛生室硬件建設較為完善，配有4名鄉村醫生，從人口結構和社會經濟特征來看，具有一定代表性，亦能基本反映河北省乃至全國老年健康服務開展情況。結合實地調研收集的一手資料，通過分析農村老人接受健康服務情況、健康需求、行為心理和主要訴求，發現當前農村老年健康服務供需失衡的根本原因主要體現在以下四個方面。

（一）老年健康教育制度設置不合理

健康教育是老年健康服務的重要組成部分，其服務效果決定和影響著老年人健康素養提升和生活方式轉變。目前，農村開展老年健康教育的主體是基層醫療機構和鄉村醫生，但居民就醫觀念和思想認識存在刻板印象，認為基層衛生機構和鄉村醫生的健康知識可信度不高，無論鄉村醫生如何解釋也難以轉變群眾的固有觀念，有的甚至還誤將基層所開展的健康教育宣傳視為一種營銷方式。除此之外，還存在以下兩類社會現象：一是對“靈丹妙藥”的盲目推崇。部分老人雖然注重預防保健，卻經常將廣播電臺、電視臺健康頻道中的健康知識作為健康處方而自行對癥治病（案例1），或者購買“健康專家”推薦的“靈丹妙藥”；二是對保健器械或保健品的迷信，老人不愿接受村醫組織的健康教育活動，卻參加一些保健品經銷商組織的保健知識講座，由自我標榜的“國醫大師”講授健康知識（案例2）。

案例1? ? 去年聽電視上專家說吃豆好，我們倆上半年頓頓吃豆飯，結果體檢時壞事了。后來聽大夫的話，不吃豆飯，今年檢查結果挺好，嗎事也沒有。（丁某某，男，82歲，夫妻均退休將近25年，二人身體健康）

案例2? ? 衛生院和村醫組織的活動我基本不去，都是聽講座，還不如去路邊保健品店，都是 “大師”和“專家”給咱講，水平高。東西貴點沒事，有用就行，就算不買東西還能領點雞蛋、掛面呢！（陳某某，女，85歲，患有高血壓病，15年時間內無并發癥）

事實上，基層醫療機構通過采取宣傳欄、拉橫幅、貼標語等宣傳形式，確實開展一些健康教育宣傳和健康知識講座，符合基本公共衛生服務考核要求，但這些基本流于形式，難以取得居民的積極響應。出現該問題的根本原因是健康宣傳教育制度不完善：國家權威部門未能廣泛宣傳和肯定基層衛生機構和鄉村醫生權威性，致使健康教育知識的科學性被忽視或受到質疑。而正是由于缺乏系統的健康知識，即便是多發病、常見病，老年人首先想到的是到大醫院做全面的檢查，掛號權威專家進行治療，在老年人缺乏是否過度醫療辨別能力的情況下，醫院公益性和醫生職業修養顯得十分關鍵。綜合醫院或專科醫院通常是按照疾病分科宣傳健康知識，患病后如何治療、如何康復、如何保健等，健康教育內容設置存在嚴重問題，在基本理念上，這些知識普遍是沿著專科醫學脈絡，沒有按照全科醫學思維進行整體辯證闡釋。中央電視臺等權威媒體已經開辦了健康專欄，但講座內容過于專業化，沒有體現因人、因時、因地制宜原則，從而導致老年人在健康知識理解和應用上出現偏差。

（二）老年健康服務供需信息不對稱

信息對稱是實現供需平衡的重要基礎條件，對服務供給是否有效具有決定性影響。目前，在我國農村老年健康服務實踐過程中，部分老年人有著強烈的老年健康服務需求，但對老年健康服務缺乏必要了解，尚未能充分利用現有老年健康服務，并且缺乏順暢的表達途徑與參與渠道，不能及時反饋個性化健康服務訴求（案例3），加之未能全面有效采集老年人健康服務需求信息，造成需求信息不準確或不完善，直接導致部分老年健康服務供給設置未能以需求為導向，最終轉化為無效供給。兩者共同降低農村老年健康服務有效利用率，從而產生服務供需失衡。隨著農村老年健康服務供需信息不對稱現象愈發嚴重，老年健康服務供需對接過程中問題也日益凸顯，供需信息不對稱問題亟需解決。

案例3? ? 很多老伙計和我一樣，耳朵不行，也聽不懂人家說什么，不知道這個健康服務都有啥。想要政府給加點新服務，和大夫說了不管用，不知道該找誰說。（郭某某，男，80歲，同時患有多種基礎性疾病）

農村老年人基本有使用老年健康服務的意愿，并通過多種形式將之付諸于實踐。但其中部分老年人不清楚使用服務的方法、途徑與內容，另一部分老年人懂得如何使用，但由于對服務內容不滿意而沒有繼續使用，最終導致有效利用老年健康服務的人數遠遠低于意愿人數。降低老年健康服務有效利用率的根本原因是農村老年健康服務供需信息不對稱，并主要表現在以下兩個方面：一是農村老年人對老年健康服務認識不全面。大多數老人并不完全了解老年健康服務內容、服務形式及享受服務的途徑，不能充分有效利用老年健康服務。同時，農村老年人通常文化水平較低，接受外界信息具有滯后性，導致缺乏健康意識和醫療保健知識，直接影響了老年健康服務利用。二是服務供給方對老年健康服務需求信息了解程度較低。村醫通常承擔繁重的公共衛生任務，在實際服務過程中，村醫往往過于注重基本醫療和康復治療，忽視日常健康管理的重要性，不能及時了解老年人健康服務需求。同時，目前老年健康服務需求表達機制尚未健全，農村老年人缺乏合理表達健康服務需求的渠道，通過互聯網使用醫療服務時存在“老年數字鴻溝”，造成老年群體未能充分表達健康服務需求，不利于服務供給與需求精準對接，對老年健康服務利用有間接影響。

（三）鄉村醫生健康服務能力嚴重不足

健康服務能力是有效開展老年健康服務的根本保障，對提升農村老年健康服務質量至關重要。鄉村醫生是開展老年健康服務的主體，這一群體的服務水平和工作積極性直接決定健康服務能力。目前，在農村普遍存在“小病大看”的問題，無論何種程度的病癥，居民通常會選擇去大醫院檢查與治療，對價格較低甚至免費的老年健康服務并不認可，導致基層衛生醫療機構服務量急劇萎縮，基層衛生服務資源未能得到充分利用，造成服務資源浪費。同時，隨著基層公共衛生治理行動不斷推進，基層公共衛生任務逐年加重，村醫工作壓力較大，加之收入偏低，編制問題遲遲得不到解決，嚴重阻礙村醫工作積極性（案例4）。基層醫務人員普遍“引不進、留不住”，鄉村醫生健康服務能力嚴重不足，“健康守門人”的作用更沒有真正發揮出來，導致老年健康服務并未達到預期成效。

案例4? ? 現在看病開藥賺不了幾個錢，我也要養家呀，只能盡力完成上面派下來的任務。任務多，按規定做肯定完不成，流于形式是沒辦法的事。況且工作壓力大又沒個保障，干起來沒勁兒。（王某某，男，45歲，村醫）

當前城市醫療機構對農村老年人的“虹吸效應”十分明顯，這與農村老年人固有就醫觀念有關，但更重要的原因是現有農村老年健康服務質量不高，無法滿足老年人多層次、個性化的健康服務需求。阻礙提升老年健康服務質量的關鍵因素是鄉村醫生健康服務能力嚴重不足，并表現為相對性不足與絕對性不足并存：首先，村醫主要職能由“治”逐漸轉向“防”，診療時間隨之減少，造成服務能力相對不足。目前村醫身兼基本醫療和公共衛生兩項職能，工作范圍廣泛，服務內容繁多，任務量往往超出村醫可以承受的最大極限，進而導致工作低效。由于補助發放機制，相較于基本醫療服務，村醫更傾向于執行公共衛生任務，這將急劇壓縮村醫進行診療的時間，對于旺盛的健康服務需求，基本醫療服務供給相對不足。其次，村醫隊伍建設嚴重制約服務能力，造成絕對性不足。農村醫療衛生工作壓力不斷增大，基本藥物制度下村醫收入驟降，基層衛生工作人員編制問題難以解決，嚴重打擊了村醫工作積極性，尤其是有一技之長的村醫流失嚴重，導致村醫數量增長率遠低于診療需求的增長速度。村醫隊伍老化、青黃不接、低進高出現象十分嚴重，整體文化水平仍然較低，隊伍結構有待優化，低水平服務供給難以適應人民群眾日益增長的健康需求。

（四）老年健康服務內容供需錯位

服務內容是開展老年健康服務的關鍵核心，當老年健康服務供給能夠基本滿足老年健康需求時，服務效果將得到有效提升。近年來，我國農村老年健康服務內容日益豐富，但從服務具體內容來看，多為供給導向，未能充分契合老年健康需求，導致老人對部分服務并未產生實際需求（案例5）。例如依托國家基本公共衛生服務項目在農村開展的老年健康教育，內容十分豐富，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、健康咨詢指導和干預等，但不被大多數老人真正接受，最終成為無效供給，造成大量人力、物力浪費。這不僅使醫療和養老資源錯配，更嚴重降低了農村老年健康服務質量，影響了健康服務效果。

案例5? ? 基礎性服務包內容都是規定好的，有一些內容鄉親們根本不需要，所以并不買賬。為了完成任務，所以只能走形式，找熟人幫著簽約，提高簽約率。雖然有個性化服務包，但是實際效果并不好，村民感興趣的很少。（何某某，男，48歲，村醫，參與家庭醫生簽約工作）

農村老年人并未積極使用甚至排斥現有老年健康服務，而作為基層服務提供者的村醫也只能想盡各種辦法完成上級要求的任務指標。造成該問題的根本原因是目前農村老年健康服務內容供需錯位，服務內容未能契合老人健康需求。縱觀我國農村老年健康服務的發展歷程，服務政策往往側重于設施類硬件建設，未能以提升老年人健康素養為核心，呈現出重設施、輕服務的供給特點。然而隨著社會經濟環境、老年人疾病譜、老年人生活方式等因素的變化，老年健康服務需求更加復雜多樣，但目前服務內容未能客觀準確界定老年健康需求、正確分析需求信息，并根據需求變化動態調整服務內容。傳統官本位思想、計劃經濟體制慣性和老年健康服務復雜性造成當前農村老年健康服務在理念遵循和機制設置上呈現明顯的供給導向。這種供給導向往往只能從本位主義的思路出發，熱衷于提供見效快、出政績的服務項目，而忽視略微復雜、見效稍慢的項目，存在一定的供給“盲區”。同時，尚未形成合理通用的老年健康服務需求評估工具，阻礙全面深入了解老年健康服務需求，導致無法根據實際情況對老人的健康服務需求進行界定，進而產生需求界定主觀化，直接影響健康服務供給設置。

綜上所述，在當前農村老年健康服務實踐過程中，從政策設計到政策執行均與實際情況均存在較大偏差，政策演進中存在路徑依賴，導致政策思維局限。政策執行條件的缺失，引致政策執行變形走樣，其結構性邏輯是：從需求側來看，當前農村老年健康教育制度設置不合理，健康教育沒有得到居民認可，未能有效提升農村老年人健康素養，農村老年人難以形成有效健康服務需求，部分經醫學專家研判，認為老年人應該使用的服務卻無人問津，造成供非所需；在供需傳導過程中，老年健康服務供需信息不對稱，老年人未能充分了解老年健康服務，在使用過程中存在諸多阻礙，需求信息的缺失扭曲了服務供給設置，二者共同降低服務有效利用率，影響供需精準對接；從供給側來看，鄉村醫生健康服務能力嚴重不足，未能滿足老年健康服務需求，政策設計和激勵機制導致相對性不足，村醫隊伍建設造成絕對性不足；老年健康服務內容供需錯位，決策者基于自身利益出發，往往更傾向于提供“短平快”的服務項目，導致服務內容多為供給導向，加之過高的制度成本，造成服務內容難以及時調整，適應復雜多樣、動態變化的老年健康服務需求，最終需無以供。所有問題共同導致農村老年健康服務供需結構性失衡，從而降低了農村老年健康服務質量，影響了老年健康服務成效，阻礙落實鄉村振興戰略。

四、農村老年健康服務供需平衡機理

通過對農村老年健康服務供需現狀及問題成因進行深入分析，發現在老年健康服務實踐過程中，服務供給需求是動態變化的，供給需求經常處于不平衡狀態。從這個意義上講，農村老年健康服務供需平衡是一個動態過程，并且具有以下兩個特點：一是動態平衡反映的是事物內部總量的變化規律，總量內部各組成要素之間具有相對平衡關系，供需之間并不完全相等，受外部環境、政府供給規劃、老年人健康水平和健康觀念等因素影響，有的地區或部門可能供大于需，有的地區或部門有可能供不應求，只要處于相對平衡之中，這都是平衡過程中的正常現象。二是動態平衡是相對的、運動的、變化的，農村老年健康服務供需平衡并不是永恒的，可能會受某種因素影響，平衡被打破并向減弱這種不平衡狀態的方向移動，而使之再度趨向平衡，從這個意義上講，平衡狀態是相對變化的，在運動變化中從一個平衡走向另一個平衡。

動態平衡各影響因素之間以及各因素與總體目標之間具有一定關聯性，這些因素在農村老年健康服務供需平衡系統中相互促進、相互制約，形成了一個有機運行整體，通過調整某個或某些因素，可以使平衡狀態從一個平衡發展到另一個平衡。在此，應用系統動力學思想從動態平衡系統的結構和功能出發，構建各影響因素及其組織單元因果鏈（圖3）。在農村老年健康服務供需平衡系統中，政府供給規劃和服務主體行為共同影響服務供給，而服務供給直接通過提升或降低老年健康水平引致有效需求變動，同時也會間接通過健康宣傳和教育改變老年人健康觀念與所處的外部環境，從而影響有效需求。有效需求發生變動后，會直接影響服務主體能力和積極性，改變服務主體行為，也會間接通過需求表達機制和信息管理模式影響政府供給規劃，二者共同導致服務供給發生變化，從而再次影響有效需求，這個過程循環往復，直到達成供需平衡。

老年健康服務供需動態平衡因果鏈表明，農村老年健康服務供需雙方及其影響因素具有顯著的整體關聯性，供需平衡系統中任何一個因素發生變動都可能導致農村老年健康服務供需失衡。因此，有必要將農村老年健康服務供需納入由人口社會制度等因素構成的總體分析框架，通過分析供需動態平衡運行機理和傳導路徑，針對當前農村老年健康服務供需結構性失衡問題及其癥結所在，探究提升農村老年健康服務質量的有效路徑。

五、農村老年健康服務質量提升路徑

目前農村老年健康服務存在供需結構性失衡問題，主要表現為老年健康服務供給與農村老年人不斷增長的健康服務需求不匹配，其根源在于老年健康服務相關制度不合理，未能將政策制度與健康服務實際相結合，致使老年健康服務供給與需求之間嚴重脫節。因此，在具體實現路徑上，需要從以下四個方面入手，促使農村老年健康服務供需動態平衡，從而提升農村老年健康服務質量，推動鄉村振興戰略有效實施。

第一，發揮權威的職能作用，加強農村老年家庭健康教育。農村居民對權威部門、權威專家和權威媒體認可度較高，因此，加強基層老年健康教育要注重發揮三個權威的職能作用。一是發揮權威部門作用，衛生健康部門負責審核宣傳內容，保證宣傳內容科學性，經得起實踐檢驗，切忌絕對化；保證宣傳內容一致性，前后邏輯縝密，切忌教條化；保證宣傳內容可行性，貼近老人生活，切忌空洞化。二是發揮權威專家作用，充分發揮當地名醫帶動作用，在縣域鄉村開展公益性健康講座，開通專家咨詢熱線，及時回答老人關心的健康問題；也可以在縣級醫院選派3—5名主治以上醫師進駐鄉鎮衛生院，在村醫協助下開展健康教育活動。三是發揮權威媒體作用，明確國家、省、市公辦媒體具有公益健康宣傳義務，每期在顯要位置或黃金時間傳播保健知識、健康理念以及老年健康服務相關政策；門戶網站的健康頻道以浮動飄窗形式開展公益性老年健康服務宣傳。

第二，構建參與式服務模式，實現供需信息對稱。掌握老年人需求偏好，需要服務主體和服務對象協同參與，不僅重點關注老年人健康需求變化，更要讓老年人充分表達自身意愿。首先定期對農村老年人進行評估，評估內容包括身心健康狀況和健康服務需求，并對農村老年人進行需求追蹤調查，建立動態需求信息庫，掌握老年健康服務需求變化規律；其次是建立通暢的需求表達和反饋渠道，確保及時有效地獲取老年健康服務需求信息，引導老年人積極參與健康服務質量的監督過程，增加服務供需的良性互動。同時，加強對老年健康服務相關信息的管理力度，全面建立老年人電子健康檔案，完善老年醫療衛生服務信息和健康服務記錄，并做到及時更新。這樣便于基層衛生機構提供綜合性、連續性的健康管理和慢病防治服務，并將各部門相關信息進行整合，實現老年人健康信息全方位動態監測、實時采集、同步存儲，最終形成大健康數據信息庫。

第三，加強村醫人才隊伍建設，切實提高村醫醫療服務水平。通過進一步改革村醫選聘制度，大力培養全科醫學人才，在實施鄉村衛生健康服務一體化改革過程中保證村醫知識更新和自我提升。增加基層醫療編制崗位，在村衛生室中設置健康專員崗位，每個鄉鎮配備2—3名健康專員并納入基層公務員編制，工作成績突出的可以作為鄉鎮醫院和衛生健康部門的后備干部。建立多元籌資機制，重點是建立長期照護保險制度，專門用于康復治療、中醫適宜技術服務等費用支出。完善財政核算機制，健康服務補貼標準，根據綜合服務量、服務率和居民滿意度等指標確定，將之作為村醫收入的重要增長點。通過提高基層衛生機構服務能力和鄉村醫生服務積極性，切實提高廣大農村老年人的健康獲得感。

第四，以需求為導向，動態調整老年健康服務內容。服務內容是開展老年健康服務的重要抓手，服務內容并非一成不變的，將會隨著服務需求變化而改變，但在老年健康服務政策制定和服務項目設計時，多是行政性地推出一些服務項目，未能從需求角度考察居民的具體實際，老年健康服務供給不能真正滿足群眾需求，主要表現為供給結構性不足，健康服務供給量較大，但未能充分考慮社會經濟環境、居民生活方式的變化，服務供給依然不能滿足老年人健康需求，致使服務效果大打折扣。因此，有必要以居民健康需求為導向，將老年健康服務內容和老年健康服務需求有機銜接，促使老年健康服務轉化為有效供給，增強老年人參與健康服務的積極性。

綜合來看，老年健康服務供需是動態變化的，保持供需動態平衡是開展老年健康服務的起點和歸宿。當老年健康服務供給能夠基本滿足老年健康需求時，健康服務將帶來良好的社會效應。因此，未來須以老年健康需求為導向，建立自下而上的服務決策機制和動態調整機制，促使農村老年健康服務供需從一個平衡狀態進階到下一個平衡狀態，有效提升農村老年健康服務質量，提高農村老年人健康水平和生活質量，促進城鄉老年健康服務均等化，全面推進鄉村振興。

參考文獻：

［1］杜鵬，孫鵑娟，張文娟，等.中國老年人的養老需求及家庭和社會養老資源現狀：基于2014年中國老年社會追蹤調查的分析［J］.人口研究，2016（6）.

［2］李玲，黎嘉輝.探索中國式農村醫養結合［J］.中國農業大學學報（社會科學版），2021（4）.

［3］王杰秀，安超.“元問題”視域下中國養老服務體系的改革與發展［J］.社會保障評論，2020（3）.

［4］張曉杰.醫養結合養老創新的邏輯、瓶頸與政策選擇［J］.西北人口，2016（1）.

［5］鄧大松，李玉嬌.醫養結合養老模式：制度理性、供需困境與模式創新［J］.新疆師范大學學報（哲學社會科學版），2018（1）.

［6］孟穎穎.我國“醫養結合”養老模式發展的難點及解決策略［J］.經濟縱橫，2016（7）.

［7］葛延風，王列軍，馮文猛，等.我國健康老齡化的挑戰與策略選擇［J］.管理世界，2020（4）.

［8］郝昕，杜本峰，劉林曦.老齡化背景下中國健康養老服務面臨的挑戰及對策［J］.中州學刊，2021（7）.

［9］鄭吉友.鄉村振興戰略下農村醫養結合型養老服務體系研究［J］.廣西社會科學，2021（11）.

［10］? 唐鈞，覃可可.縣域老年照護體系：概念框架與方案設計［J］.江蘇社會科學，2020（3）.

［11］? 裴晨陽，胡琳琳，劉遠立.我國老年健康服務政策的發展演變與未來建議［J］.中國衛生政策研究，2020（11）.