慢性大腦中動脈閉塞影像學評估及手術治療進展

張燕平 趙金兵 唐俊 余志強 黃永江 馬駿

【摘要】 顱內大動脈閉塞性疾病（LAOD）是導致缺血性卒中的重要原因，其好發部位多為頸內動脈及大腦中動脈。慢性大腦中動脈閉塞（CMCAO）是LAOD中的一種重要類型，其導致缺血性卒中風險較高，需積極臨床干預。但學術界并未對其治療策略達成明確共識，本文通過對CMCAO的影像學特點及外科治療手段進行綜述，旨在對臨床工作中此類患者的個體化治療方案選擇提供參考。

【關鍵詞】 慢性大腦中動脈閉塞；顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術；血管內介入再通

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）02-0237-04

Abstract： Intracranial large artery occlusive disease（LAOD） is an important cause of ischemic stroke， which often occurs in internal carotid artery and middle cerebral artery. Chronic middle cerebral artery occlusion（CMCAO） is an important type of LAOD. It leads to a high risk of ischemic stroke and requires active clinical intervention. However， there is still no consensus on the treatment strategy of CMCAO. This article reviews the imaging characteristics and surgical treatments of CMCAO， aiming to provide more evidence for the personalized treatment of such patients.

Key words： chronic middle cerebral artery occlusion; superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass surgery; endovascular revascularization

基金項目：江蘇省“十三五”科教強衛青年人才項目（QNRC2016048）

作者單位：210029 南京，南京醫科大學附屬腦科醫院腦血管病救治中心（張燕平，趙金兵，余志強，黃永江，馬駿）;宜興市中醫醫院神經外科（唐俊）

通信作者：馬駿

缺血性卒中由于其高病死率、致殘率，已成為危害人類健康的首要原因。西方人群中，缺血性卒中主要是由顱外大動脈狹窄或閉塞所致，而在亞裔人群，缺血性卒中主要是由顱內大動脈閉塞性疾病（large artery occlusive disease，LAOD）所致［1］。慢性大腦中動脈閉塞（chronic middle cerebral artery occlusion，CMCAO）是LAOD中的一種重要類型，約14.18%的非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作由大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞引起。通常認為其是在MCA進行性動脈粥樣硬化的基礎上形成，因病程漫長，腦組織長期處于慢性缺血缺氧環境，部分患者可在此基礎上形成一定的側枝代償。相當一部分患者雖經強化藥物治療，但仍出現短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）或缺血性卒中的反復發作，以及認知功能障礙的加重，因此積極的手術干預顯得尤為重要。目前臨床上常采用的手術治療手段包括顳淺動脈-大腦中動脈（superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）低流量搭橋術以及血管內介入再通術。

STA-MCA低流量搭橋術最早由顯微神經外科之父Yasargil教授于1969年首次完成，但學術界對其是否可降低缺血性腦血管病患者再卒中風險一直存在爭議。血管內介入再通治療是治療CMCAO的新手段，既往研究認為，慢性頸內動脈閉塞位置與介入開通成功率呈負相關［2］，MCA由頸內動脈末端延續而來，其位置更高，慢性閉塞開通風險及難度也更大。近幾年隨著手術技術及評估手段的發展，有研究發現，在對患者進行系統性精準評估，嚴格把握手術適應證及積極預防圍術期并發癥后，手術可降低患者的遠期卒中風險［3］。本文將對CMCAO的影像學評估及外科治療手段進行綜述。

1 術前精準評估

1.1 解剖學評估 數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）可評估CMCAO患者MCA閉塞位置、長度、穿支血管情況及側枝代償來源。Zhang等［4］在對68例（共75側大腦半球）成年煙霧病患者行STA-MCA低流量搭橋術研究時發現，受體血管的實際血流來源與搭橋術后高灌注綜合征的發生存在明顯相關性（P<0.001），當受體血管為MCA血流動力學來源的旁外側裂皮質動脈血管（parasylvian cortical artery，PSCA）時，術后局灶性（P=0.003）和癥狀性（P=0.021）高灌注風險均較高。目前在CMCAO患者中尚無類似研究支持，但由于CMCAO與煙霧病的側支循環形成過程具有一定的相似性，選用非MCA血流來源的PSCA或可降低搭橋術后高灌注綜合征發生率。DSA還可通過延遲路圖技術提供閉塞節段遠端血管床情況，遠端血管床存在是COMCA患者行介入再通術的必要條件。此外，DSA可整體評估患者血管情況，閉塞節段長、血管迂曲、成角將會增加微導絲通過時造成血管夾層甚至穿破血管的風險［5］。GAO等［6］發現，局限于M1段，閉塞節段小于10 mm的CMCAO患者介入再通成功率高達95.5%，而累及M1分叉部甚至更遠端的長節段血管閉塞再通成功率僅有60%，且存在極高的圍術期并發癥發生率（40%）；此外，閉塞血管局部煙霧狀血管形成往往提示閉塞時間較長，此類患者不適應行介入再通治療。

高分辨磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）是近年來新興的評價血管壁情況的影像學手段，其基于磁共振“黑血”技術，可準確評估斑塊長度、動脈狹窄或閉塞的成因以及常規影像學檢查無法提供的斑塊成分細節信息，如斑塊纖維帽、脂質壞死核心、出血、鈣化及閉塞節段潛在腔隙等。動脈粥樣硬化性斑塊在HR-MRI上常表現為偏心性斑塊。斑塊纖維帽菲薄或破裂常提示斑塊不穩定。增強HR-MRI時斑塊強化多為斑塊內新生血管所致，提示斑塊穩定性較差。對于閉塞節段長或考慮為不穩定斑塊的CMCAO患者，STA-MCA低流量搭橋術或為更優選擇。同時，該技術還可評估患者急性缺血性事件的發生風險，并提供治療決策依據［7］。

1.2 腦灌注情況評估 既往頸動脈閉塞手術研究（carotid occlusion surgery study，COSS）曾將氧攝取指數（oxygen extraction fraction，OEF）升高＞0.13作為腦灌注失代償的金標準，合并OEF增高的CMCAO患者發生同側卒中的概率高于OEF正常患者，而顱內外血運重建術可顯著降低CMCAO患者同側OEF水平。但由于其需行PET或XeCT檢查，目前臨床工作中尚未大規模開展。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）是目前應用最廣泛的腦灌注情況評估手段，通過測定腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間 （mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）等參數，來間接反映腦灌注情況，其有效性已被廣泛認同。磁共振動脈自旋標記灌注技術（arterial spin labeling，ASL）是一種新興的、無創評價患者腦灌注情況的檢查手段，相較于傳統的PWI序列不需要注射外源性造影劑，并可通過調整不同的標記后延遲時間（post-labeling delay，PLD）來評估側支循環情況。區域性動脈自旋標記技術（territorial ASL，t-ASL）是ASL的重要衍生技術，可對單支血管進行選擇性標記，對于明確缺血性卒中責任血管有重要意義。有研究初步證實，STA-MCA低流量搭橋術對于藥物治療無效的慢性癥狀性大腦中動脈閉塞患者，可增加患側腦灌注，改善患者既有的神經功能損傷情況［8］。

腦血流儲備（cerebrovascular Reserve，CVR）是腦血管在低灌注狀態下重要的代償機制，指在生理或病理刺激作用下，顱內小動脈和毛細血管代償性擴張或收縮維持腦血流穩定的能力。其主要評價方法為通過屏氣實驗、吸入二氧化碳或注射乙酰唑胺等手段提高血液碳酸濃度，并通過超聲多普勒（transcranial doppler，TCD）、CT、MRI、PET、SPECT等技術測定CBF升高程度，以反映CVR儲備情況。Low等［9］發現，對經SPECT明確為CVR受損的慢性頸內動脈顱內段或大腦中動脈閉塞患者，STA-MCA低流量搭橋術相較于單純藥物治療可顯著降低患者遠期卒中發生率（絕對風險降低32%，P=0.008）。該研究還發現，經TCD屏氣實驗診斷為CVR受損的患者中，69%的患者最后經乙酰唑胺實驗明確為CVR受損。因乙酰唑胺激發試驗價格昂貴且操作復雜，TCD屏氣實驗或可用于CVR的初步篩查。但所有激發試驗均可能在試驗過程中誘發腦缺血事件，臨床工作中應嚴格評估適應證。

2 手術治療

對于藥物治療無效的癥狀性CMCAO患者，積極的手術干預成為目前對于此類患者治療方案的研究熱點。現階段可采取的手術治療方式主要有血管內介入再通治療及STA-MCA低流量搭橋術治療。

2.1 血管內介入再通治療 近年來國內外學者嘗試對CMCAO患者行介入再通治療，結果顯示介入再通治療對于預計閉塞時間短、閉塞節段在10 mm以內、閉塞血管迂曲成角程度小、遠端血管床存在、管腔內斑塊相對穩定的CMCAO患者，介入再通成功率較高、術后并發癥發生率較低，是一種相對安全的治療手段［6，10］。其手術方式主要包括伴或不伴支架植入的球囊擴張術。術前對患者行磁共振磁敏感加權成像可判斷閉塞血管區域內是否有微出血，并評估責任血管出血傾向。患者在行血管內介入再通治療前應接受至少5 d的阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療，以降低閉塞血管遠端栓塞事件發生率。血管內介入再通術的難點在于如何使微導絲順利通過閉塞節段到達遠端血管真腔。術中應用延遲路圖技術以顯示遠端血管床，可避免盲目操作以致夾層形成或血管破裂。閉塞節段近心端形態相較于閉塞節段長度對介入再通術成功率影響更大，有研究表明，閉塞節段近心端“筆尖樣”形態的血管介入再通成功率更高［11］。如何避免因術中栓子脫落而導致的遠端血管阻塞同樣是該術式的難點，除術前對閉塞節段行HR-MRI評價閉塞類型外，還可通過近端球囊保護裝置避免此類事件發生。該裝置可完全阻斷閉塞節段近心端血流，即使術中產生栓子，也可通過反復抽吸取出。此外，該裝置還可用作導引導管，增加整個通路在術中操作的穩定性。一項對30例慢性頸內動脈閉塞患者的再通研究表明，近端球囊保護裝置可降低患者介入再通術后新發腦梗死發生率［12］。開通結果常采用腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI） 評估系統進行評估，通常認為術后責任血管前向血流TICI≥2b級，且殘余狹窄率＜50%，為血管再通成功。目前對于COMCA患者介入手術再通治療尚無多次反復開通的報道，但對于高位慢性椎動脈閉塞的患者，如果觀察期間TICI等級<2b或灌注未保持穩定超過30 min，則可額外使用一個或多個球囊，以相同方式擴張，直至TICI分級為≥2b；但應避免因多次反復球囊擴張所引發的“雪犁效應”導致穿支動脈閉塞。術后隨訪過程中如發現殘余狹窄超過50%，或狹窄部分存在夾層，則可考慮行二期神經介入治療［13］。整個圍手術期應嚴密監護患者，對高灌注綜合征、出血性轉化、急性血栓形成等并發癥做到早發現、早治療。

2.2 STA-MCA低流量搭橋術 盡管1977年國際顱外/顱內旁路研究（international extracranial/intracranial bypass study，IEIBS）及2003年COSS研究發現手術組術后30 d同側卒中發生率（14.4%）顯著高于藥物組（2%），但對COSS研究的再評估發現，從術后第2天之后開始計算2年的同側缺血性卒中發生率，手術組僅為9%，遠低于藥物組的22.7%［14］。基于以上研究結果，對于內科治療無效且腦灌注及腦血流儲備情況差的癥狀性CMCAO患者，STA-MCA低流量搭橋術為安全有效的治療手段，可降低患者遠期卒中發生率、改善患者的認知功能。其中閉塞時間長、閉塞節段跨度大、閉塞血管迂曲成角、遠端血管床缺如、管腔內為不穩定斑塊等不適宜行血管內介入再通術的CMCAO患者，STA-MCA低流量搭橋術或為唯一可靠手段。術前預先應用遠隔缺血適應（remote ischemic conditioning，RIC），對遠端肢體誘發非致命的缺血性狀況，刺激身體并觸發內源性保護機制，可有效預防術后高灌注綜合征［15］。單吻合（single barrel anastomosis，SBA）技術是目前最常用的STA-MCA低流量搭橋術，雙吻合（double barrel anastomosis，DBA）技術同時選取STA的額支與頂支分別與兩條受體血管進行吻合，能夠靈活地分配手術區域內的血流量，其血液流速范圍與采用橈動脈的高流量搭橋近似，相較于傳統SBA可提供更多的血流量。同時，該技術還可將STA分支末端的分叉分別作為供體血管，實現“三吻合”。序貫雙吻合（sequential double anastomosis，SDA）技術是將單支供體血管同時與兩支受體血管吻合，當STA的其中一個分支過于纖細，不適宜選為供體血管時，應用此技術可實現一支供體血管供應兩個區域的腦組織。DBA與SDA技術中，不同受體血管中的壓力可通過供體血管相互傳導、平衡，相較于SBA技術可減少單一腦組織過度灌注風險［16］。選取非MCA來源的PSCA作為受體血管，同樣對預防術后高灌注綜合征有積極的作用。同時，術中可應用吲哚菁綠熒光造影，并聯合FLOW-800后處理軟件（ICG-FLOW800技術），實時、半定量地分析術中CBF、CBV、TTP等灌注參數變化情況，以便術者更準確地挑選出最適宜行血運重建術的受體血管；并且該技術可判斷術后吻合口通暢程度及內部血流方向，必要時可做出相應調整，對預防因術后分水嶺移位而導致的腦梗死有一定意義［17］。此外，ICG-FLOW800技術可準確計算血液從動脈相至靜脈相所需的時間，即微血管通過時間（microvascular transit time，MVTT）。研究發現，ΔMVTT > 2.6 s是煙霧病患者術后發生高灌注綜合征的獨立危險因素［18］。由于STA-MCA低流量搭橋術在煙霧病與CMCAO患者手術治療中的相似性，可推斷其在預防CMCAO患者術后高灌注綜合征方面同樣存在積極意義。一項對于217例（共238側大腦半球）接受STA-MCA低流量搭橋術的既往無腦出血病史的成人煙霧病患者的研究發現，對于術后4 h進行CT掃描無明顯顱內出血的患者，術后當天開始終身服用阿司匹林，可增加橋血管遠期通暢率（P=0.012），而不增加出血風險［19］。

此外，有學者對42例橫跨頸內動脈顱內段及顱外段的長節段頸內動脈閉塞患者實施了復合手術，利用頸動脈內膜剝脫術去除導絲難以通過的閉塞初始節段后再行血管內介入治療，相較于直接行單純頸動脈內膜剝脫術或介入治療再通率更高（P<0.01）［20］。該研究為治療長節段腦動脈閉塞患者提供了新的思路，但其并未納入累及MCA的長節段頸內動脈閉塞患者，復合手術對于該類患者是否有益尚待進一步研究。

3 展 望

STA-MCA低流量搭橋術與血管內介入再通術對CMCAO患者的治療各有優勢。STA-MCA低流量搭橋技術本身已趨于成熟，但手術創傷偏大、圍手術期風險高，因此嚴格的手術適應癥便顯得尤為重要。血管內介入再通術是治療CMCAO的新技術，目前尚處于完善階段，現有研究表明其對于部分CMCAO患者是安全有效的，隨著材料學的發展和介入技術的進步，或可使更多患者受益。但二者同為高風險手術，在臨床工作中需結合患者實際情況，在手術前對患者進行系統性精準評估，制訂個體化治療方案，以患者利益為中心，在改善神經功能障礙的同時減少或避免并發癥的發生。

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（收稿2021-10-12 修回2022-04-15）