內囊前肢在外科治療精神疾病中的運用進展

何偉斌 李宸輝 邵靈敏 王高華 易偉

【摘要】 約30%～40%的精神疾病患者對藥物、心理療法和其他治療方式多模式綜合治療后反應不佳或無效，從而進展為難治性精神疾病。神經調控技術運用于治療難治性精神疾病已有60多年歷史。近年來，越來越多的神經影像學研究發現精神疾病發病與神經環路功能障礙有關。內囊前肢（ALIC）是這些神經環路中的關鍵節點，調控ALIC在治療強迫癥（OCD）、重度抑郁癥等精神疾病顯得越來越重要，本文就ALIC的解剖學、神經影像學及在難治性精神疾病的運用進展做一綜述。

【關鍵詞】 內囊前肢；腦網絡；神經影像學；精神疾病；強迫癥

【中圖分類號】 R651.1+1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）02-0224-07

Abstract： About 30%-40% psychiatric patients respond poorly to multimodal comprehensive treatment including drugs， psychotherapy and other treatment methods， and will further progress to refractory psychiatric patient. Neuromodulation technology has been used in the treatment of refractory psychiatric diseases for more than 60 years. More and more neuroimaging studies have found that the pathophysiology of mental disorders is related to the dysfunction of neural circuits. The anterior limb of the internal capsule（ALIC） is a key point in the neural circuit. Regulation ALIC is becoming more and more important in the treatment of refractory obsessive-compulsive disorder（OCD）， severe depression， and other mental diseases. This paper reviews the anatomy， neuroimaging and application progress of ALIC in refractory mental diseases.

Key words： anterior limb of the internal capsule; brain network; neuroimaging；psychiatric disorder; obsessive compulsive disorder

基金項目：武漢大學醫學騰飛計劃基金項目（TFLC2018001）

作者單位：430071 武漢，武漢大學人民醫院神經外科（何偉斌，李宸輝，邵靈敏，易偉），精神科（王高華）

通信作者：易偉

大多數精神疾病患者可以通過藥物治療、心理治療、物理治療（如電休克治療、經顱磁治療）或幾種方案的聯合治療得到有效治療。但是，仍然有相當一部分患者存在長期用藥療效較差或無效、不配合治療、服藥量太大、副作用不能耐受等情況。對這些難治性精神疾病患者，可能通過神經調控獲益。目前精神疾病發病機制仍然不明確，近年來，越來越多的神經影像學研究發現強迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）、抑郁癥和其他精神疾病發病與神經環路功能障礙有關［1］。內囊前肢（anterior limb of the internal capsule，ALIC）是這些神經環路中的關鍵結構，它是前額葉和海馬、杏仁核和丘腦之間白質連接纖維的關鍵匯合點，這些白質纖維共同形成核心邊緣神經環路［2］。基于ALIC在邊緣環路中的作用，Talairach等［3］在1949年首次采用ALIC切開術治療難治性精神疾病。隨著研究的深入，越來越多的治療證據表明，ALIC的毀損手術［射頻毀損術（raiofrequency lesion surgery，RFS）、伽瑪刀放射治療手術（Gamma knife radiotherapy surgery，GKRS）、磁共振引導聚焦超聲術（magnetic resonance guided focused ultrasound，MRgFUS）］和腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）可有效治療OCD、重度抑郁癥（major depressive disorder，MDD）等精神疾病。本文就ALIC的解剖學、相關疾病的神經影像學研究和其在這些疾病中的療效做一綜述，以提高醫師對干預ALIC在治療難治性精神疾病的認識。

1 ALIC解剖及功能

內囊是一種白質結構，它位于兩側大腦半球的中下部，并將尾狀核和丘腦與豆狀核分開。內囊分為三部分：（1）ALIC，位于豆狀核和尾狀核頭之間；（2）內囊膝，在尾狀核頭和丘腦之間；（3）內囊后肢，在豆狀核與丘腦之間［2］。ALIC主要由丘腦前輻射、額橋束以及尾狀核和豆狀核之間的連接組成。丘腦前輻射包含了內側額葉、眶額皮質（orbitofrontal cortex，OFC）和前內側丘腦核之間的雙向投射，這些雙向投射是邊緣系統參與情感調節的重要組成部分。ALIC還與背外側和腹外側前額葉皮質廣泛連接，其最腹側的纖維直接毗鄰伏隔核的尾側。擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）發現ALIC可以分為結構重疊但功能又各不相同的四個區域，分別是來自OFC和腹內側前額葉皮質的纖維，來自背側前扣帶回皮質和腹外側前額葉皮質的纖維，以及來自背側前額葉皮質的纖維（進一步分為背內側和背外側前額葉皮質纖維）［4］。ALIC 似乎是丘腦前輻射（與情緒處理和調節有關）和內側前腦束（尋求獎賞和食欲行為的核心介質）之間的匯聚點［2］。

ALIC連接的最重要的前額葉皮質是OFC。OFC位于前額葉的腹側表面，OFC與多個腦區（杏仁核、尾狀核、前扣帶皮層、海馬體、腹側被蓋區、下丘腦、顳極）有著廣泛聯系，接受所有感覺的輸入，并在行為和情緒反應整合中起關鍵作用［5］。舉例來說，OFC、前扣帶皮層、腹側紋狀體、背內側丘腦和杏仁核之間的相互聯系構成了皮質-紋狀體-丘腦-皮質（cortex-striatum-thalamus-cortex，CSTC）環路，SCTC環路異常在OCD發病中起著關鍵作用［6］。

近年來，神經影像學研究通過識別腦功能活動和腦結構完整性的改變，發現許多精神疾病的發病與前額葉皮質及皮質下腦區的神經環路異常有關，這為闡明精神疾病的發病機制提供了重要證據。另一方面，研究發現ALIC在這些神經環路連接中起著直接或間接的關鍵作用［2］，這為外科治療難治性精神疾病奠定了理論基礎。

ALIC的上部血液由大腦中動脈的豆紋動脈供應，下部由大腦前動脈的Heubner返流動脈供血。涉及ALIC的腦梗死患者通常表現為偏癱、失語癥、執行功能障礙、情感淡漠。因此，在干預ALIC時需考慮到毀損ALIC面積的大小，以免不精確或過大的毀損導致嚴重的并發癥。

2 ALIC在精神疾病外科治療中的運用

ALIC在調節邊緣系統的認知和情感功能方面起著關鍵作用，這已經在許多精神疾病神經影像學研究中得到證實。以下章節主要回顧了精神疾病的結構磁共振（高分辨率結構成像及DTI）和功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）研究發現，還梳理了ALIC在治療不同精神疾病中的具體作用。

2.1 ALIC在OCD中的運用 OCD是第四大常見的精神障礙，終生患病率為1%～3%［7］。OCD以強迫行為和強迫思維為主要臨床表現，常伴有焦慮、抑郁情緒，嚴重影響患者社會功能及生活質量。OCD通常通過藥物治療（選擇性血清素再攝取抑制劑和三環抗抑郁藥）以及心理治療。盡管OCD的病因仍不清楚，但結構和功能神經影像學研究證實了，CSTC環路異常在OCD的發病中起著重要作用。具體來說，fMRI發現OCD患者在癥狀發作期或間歇期的前額葉-紋狀體區（如OFC、前扣帶回、丘腦和基底節區）功能亢進，而在癥狀改善后可觀察到這些區域代謝活動恢復正常［8］。ALIC參與CSTC環路中前額皮質、紋狀體和丘腦之間的雙向連接［9］。如前所述，ALIC的丘腦前輻射包含了大部分前額葉（特別是OFC）到丘腦的連接。DTI研究發現，OCD患者的ALIC各向異性分數（fractional anisotropy，FA）比健康人增大［10］。此外，ALIC的FA值與強迫、抑郁和焦慮的癥狀嚴重程度評分呈正相關。與此相反，也有研究表明ALIC的FA值降低、ALIC體積增加、雙側內側前額葉皮質、右側OFC和右側背外側前額葉皮質的灰質體積減少［11］。上述研究表明ALIC是這些異常的OFC-皮層下環路的一個關鍵組成部分，因此，干預ALIC可能在OCD中起到治療作用。

2.1.1 ALIC毀損術治療OCD 1949年Talairach根據ALIC在邊緣環路中的作用，首次將ALIC切開術運用于治療OCD。此后，半個多世紀的研究證實了ALIC毀損術在OCD中的療效。最近的一項綜述表明，343例OCD患者接受ALIC毀損術（174例ALIC-RFS、139例ALIC-GKRS、11例ALIC-MRgFUS）的總體有效率達59%［12］。ALIC-RFS術后副作用包括情緒遲鈍、冷漠、主動性低下、疲勞、性格改變、記憶力差、短暫的幻覺、癲癇發作、尿失禁、體重增加以及各種手術并發癥［12］。來自OFC和扣帶皮層的白質纖維在ALIC匯合，并投射到腹側紋狀體和背內側丘腦，ALIC-RFS通過阻斷該CSTC環路達到治療作用。Yin等［13］證實了在ALIC-RFS后，OCD患者腹側紋狀體/伏隔核和前扣帶皮層之間的功能連接性降低。此外，腦橋與小腦之間的環路在控制OCD行為功能中起作用，額橋束間接參與腦橋-小腦環路，ALIC-RFS還可能通過破壞額橋束來起作用。

非侵入性毀損手術也可有效改善OCD患者的強迫癥狀，如：ALIC-GKRS［14］和ALIC-MRgFUS［15］。ALIC-GKRS的療效與ALIC-RFS相似，但需要更大樣本量來證實［12，14］。ALIC-GKRS有潛在短期或長期的輻射相關副作用（放射性腦水腫和液化囊腔）。MRgFUS作為非開顱手術技術，主要優勢是對毀損范圍的實時監測和對患者術中的狀況實時監測。最近的I期臨床試驗報告了6例OCD患者接受了ALIC-MRgFUS治療，其中4例有效，且沒有出現嚴重的不良反應，表明ALIC-MRgFUS似乎是安全、有效的［15］。非侵入性手術避免了開放手術相關的手術風險，但目前對于非侵入性毀損手術的經驗依然不足，需要進一步優化。

2.1.2 ALIC-DBS治療OCD ALIC-DBS于1999年首次被運用于治療OCD。最新的綜述表明，約60%的OCD患者在ALIC-DBS術后癥狀得到改善［16］。神經影像學研究表明，ALIC-DBS術后OCD患者內側OFC、前扣帶回皮層、尾狀核頭部、背側紋狀體、蒼白球腹側和內側丘腦的活動受到調節［17］。ALIC-DBS潛在的精神不良反應包括伏隔核和腹側ALIC刺激引起恐慌發作、短暫性輕度躁狂癥狀、異常情緒變化、抑郁和自殺意念增加、焦慮增加、記憶減退、注意力下降等。迄今為止，還沒有研究直接比較DBS和毀損手術的療效。間接的薈萃分析表明，ALIC-RFS療效顯著好于DBS［18］，且兩組的術后嚴重不良反應（自殺、死亡、腦出血、神經功能缺損）的發生率沒有統計學差異。其中62例接受DBS治療（靶點為腹側內囊或伏隔核）的患者 Y-BOCS 評分下降了40%，而108例接受ALIC-RFS治療的患者下降了51%。值得注意的是，這項研究中DBS組患者術前Y-BOCS評分比RFS組更嚴重。另一項研究也表明，毀損的療效好于DBS，且毀損術后副反應中發生率顯著低于DBS［19］。值得注意的時，也有薈萃研究表明，ALIC-DBS與ALIC-RFS療效沒有差異［20］，但DBS術后出現沖動行為與躁狂癥狀的比例比RFS高。納入文獻范圍不同、大部分毀損手術研究未報道手術對神經行為學改變、毀損手術隨訪次數比DBS少，從而觀察不良事件的機會少等原因可以部分解釋上述研究結果的不一致。

2.2 ALIC在MDD中的運用 MDD是嚴重致殘的精神疾病之一，表現為持續的情緒低落、快感缺乏和意志消沉。盡管接受系統的藥物治療、心理治療等綜合治療，約30%～40%的患者仍然有癥狀［21］。結構影像學研究發現多個腦區異常與抑郁癥的情緒和認知障礙有關，其中可重復識別最高的異常腦區包括OFC、背側和內側前額葉皮層、背側和腹側前扣帶回皮層、島葉、前扣帶回膝下部、杏仁核、海馬和背內側丘腦［22］。享樂-情緒回路的功能障礙與抑郁情緒出現有關，享樂-情緒系統由OFC、內側前額葉皮質、中腦腹側被蓋區和邊緣基底節結構（如伏隔核、ALIC）之間的回路構成［23］。DTI 研究表明，相對于健康對照組，抑郁癥患者的雙側ALIC、胼胝體、右側顳下回和右側額上回的FA值顯著減低，右側ALIC和右側額上回的FA減低值與癥狀嚴重程度和抑郁持續時間呈負相關［24］。這些研究表明，大腦半球間連接和額葉-皮質下神經元環路的白質損傷可能在MDD發病機制中起重要作用。如前所述，ALIC在上述大腦區域的連接和相互作用中起著關鍵作用，特別是OFC。

2.2.1 ALIC毀損術治療MDD 最近的綜述表明，在前瞻性、開放性研究中，有三分之一到一半的MDD患者在ALIC-RFS術后達到治療反應或緩解［25］。ALIC-RFS治療作用可能與中斷了額葉-皮質下邊緣腦區之間異常的連接有關，特別是可能調控了來自腹內側前額葉皮層并經過ALIC的傳導束［26］。大部分患者不能完全緩解，這可能與ALIC不能完全調控異常的神經環路有關［25］。MDD患者ALIC-RFS術后不良反應與ALIC-RFS治療OCD類似［25］。此外，Chang等［27］報道了4例MDD患者的貝克抑郁問卷評分在ALIC-MRgFUS術后1年降低了61.2%。另外一項臨床試驗也證實了ALIC-MRgFUS在OCD及MDD的療效［15］。目前，尚無ALIC-GKRS治療MDD的報道。

2.2.2 ALIC-DBS治療MDD 現有的研究證實了ALIC-DBS治療MDD的有效性和安全性，但總體結果并不一致。具體來說，第一項隨機對照實驗的盲法治療階段沒有證實ALIC-DBS對MDD的有效性［28］。而最新的薈萃分析則證實了ALIC-DBS在MDD的治療作用，需要注意的是，部分患者ALIC-DBS術后會出現抑郁癥狀加重、輕躁狂、躁狂癥狀等不良反應［29］。總體而言，ALIC-DBS對MDD的療效似乎沒有比治療OCD確切。目前，伏隔核和前扣帶回是DBS治療MDD運用較多的靶點。

2.3 ALIC在神經性厭食癥中的運用 進食神經環路非常復雜，明確的神經性厭食癥（anorexia nervosa，AN）環路還尚不清楚。fMRI研究表明，前額葉紋狀體邊緣環路的負性激活作用造成了AN患者認知適應性的損傷，進而導致患者節食和控制體重的刻板、儀式性行為［30］。此外，進食動機和食物獲取是犒賞環路的重要組成部分，在神經性厭食癥患者中，該環路出現功能障礙。由前文所述，ALIC在邊緣環路及犒賞環路中起著重要連接作用。DTI研究表明，AN患者大量胼胝體、放射冠、內囊、上縱束的平均擴散系數顯著高于健康對照組［31］。

2.3.1 ALIC毀損術治療AN Sun等［32］在2007年首次將ALIC-RFS運用于治療AN，12例AN患者接受ALIC-RFS后進食障礙得到顯著改善。最近的研究表明，74例接受ALIC-RFS的AN患者的平均身體質量指數由術前的13.63 kg/m2提升到術后的19.33 kg/m2［33］。目前尚無ALIC-GKRS、ALIC-MRgFUS治療AN的研究。

2.3.2 ALIC-DBS治療AN McLaughlin等［34］在2013年首次報道了一例OCD患者伴AN的患者，在腹側內囊DBS后，患者的身體質量指數從17.4 kg/m2提升到的19.6 kg/m2。目前伏隔核和前扣帶回DBS治療的研究取得了一些好的結果［35］，未來可以考慮探索ALIC-DBS在AN中的療效。

2.4 ALIC在精神分裂癥中的運用 精神分裂癥（schizophrenia，SCH）是一種病因不明的重癥精神障礙，臨床表現為感知覺、思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動不協調。結構影像學研究表明，首發SCH患者在疾病早期即可觀察到廣泛的灰質體積減小（大多數報道在顳葉、邊緣系統和聯合皮質）［36］，并且灰質體積減小可能是進行性的，特別是在疾病早期。與健康對照組相比，SCH的雙側ALIC體積持續減少，一些研究報告左側ALIC體積減少更多［37］。DTI研究表明，SCH是一種白質異常所致的神經整合障礙，比較一致的發現是胼胝體、放射冠、內囊和額枕束、扣帶和弓狀束的白質纖維束FA值減小。此外，SCH患者的精神病性癥狀嚴重程度和這些白質纖維束的FA值呈正相關［37］，這進一步支持神經環路異常在SCH發病中的作用。正電子發射斷層成像（positron emission tomography，PET）研究表明，SCH患者白質代謝明顯增加，而灰質則明顯減少［38］。SCH白質代謝增加可能與腦環路的效率減低有關。SCH的病理生理學復雜，SCH的異質性臨床表現與多種神經環路異常有關，如前文所述，ALIC在這些功能失調的前額葉皮層和皮層下結構之間的神經網絡中起著關鍵作用。

基于ALIC在SCH發病中的作用，常義等［39］首次將ALIC-RFS運用于治療SCH，8例患者術后精神癥狀消失或基本消失，3例部分消失，3例無變化。最近一項關于ALIC-RFS治療難治性SCH的研究表明，74%的患者在兩年的隨訪中表現出一定程度的改善；100例接受手術的患者中，11例術后完全恢復，25例術后明顯改善，38例術后改善，26例術后無變化，術后無嚴重并發癥和死亡病例［40］。目前ALIC-GKRS、ALIC-MRgFUS尚未有研究報道。由于SCH患者的神經環路尚不明確，而毀損手術是不可逆的，因此必須謹記ALIC的毀損手術只能是SCH患者綜合治療的一種補充，必須嚴格掌握手術的納入標準。SCH的癥狀表現和神經環路紊亂模式比OCD、MDD和AN更為復雜，這使得探索SCH有效靶點增加了挑戰。目前伏隔核、前扣帶回、韁核和黑質網狀部DBS治療SCH個案報道表明，DBS可能也對SCH有效，但ALIC-DBS治療SCH的研究還沒有報道。

2.5 ALIC在其他精神疾病中的運用 抽動穢語綜合征（tourette's syndrome，TS）是一種復雜的精神障礙，具有廣泛的表型譜，包括抽搐和精神共病，如OCD和注意缺陷障礙。DTI研究表明，TS患者ALIC的FA值比健康對照組顯著降低，尤其是在左側［41］。最近的綜述表明，ALIC-RFS和ALIC-DBS均有助于改善TS患者的抽搐和共病的精神癥狀［42］。此外，ALIC-RFS和ALIC-DBS還被運用于治療難治性焦慮障礙、精神障礙共病的攻擊行為等疾病［43］。

3 外科治療精神疾病的環路機制

影像學研究不僅揭示了精神疾病的發病機制，還闡明了外科治療精神疾病的環路機制。如前所述，環路異常是導致多種精神疾病發病的關鍵因素，神經調控治療諸多精神疾病的療效與調節一處或多處神經環路有關。具體來說，調控ALIC可能通過調節異常的CSTC環路來改善強迫癥狀。雖然目前的研究沒有完全一致的結果，但ALIC-RFS和ALIC-DBS對OCD患者異常腦環路中某些區域的影響是一致的，并且與治療療效相關，這些區域包括尾狀核、前扣帶回、丘腦（尤其是內側背核）、OFC、前額葉皮質（尤其是背外側、腹內側、腹外側）。Chen等［44］通過功能磁共振發現ALIC-RFS（27例）和ALIC-DBS（14例）均通過減低皮質-皮質下和增強皮質-皮質間功能連接來改善強迫癥狀；該研究還發現皮質-皮質功能連接增加與焦慮和強迫癥狀的改善有顯著相關性。ALIC-RFS通過調控OFC、背側和內側前額葉皮層、前扣帶回膝下部、杏仁核、海馬和背內側丘腦腦區之間的異常環路連接來改善抑郁癥狀。ALIC-RFS通過切斷前額葉至丘腦間的腹側纖維來改善改善焦慮癥狀。

此外，通過分析術前患者腦影像特征與療效評分的相關性，初步發現了可以預測外科治療療效的術前影像標志物。例如，Davidson等［45］的綜述表明，術前患者額-紋狀體邊緣環路的過度激活可以預測ALIC毀損或ALIC-DBS治療OCD、MDD的手術療效。

DBS和毀損手術都是通過阻斷病理環路的振蕩而起作用的。DTI的研究發現，ALIC有著許多功能不同的纖維投射，獎賞神經環路更偏向ALIC的腹側，認知控制、決策的神經環路更偏向ALIC的背側。因此需要根據不同疾病異常環路機制和癥狀特征在ALIC的腹側、背側或內側方向進行調整達到最佳的手術療效［15］。

總體而言，目前神經調控治療精神疾病患者環路機制的影像學研究取得了較大進展，但目前對于不同精神疾病神經調控療效相關的腦環路仍然知之甚少且尚無一致的發現。神經調控方式、患者因素（腦結構、癥狀表現、年齡等）、研究方法（神經影像學成像方法、成像的局限性）的不同，可能是影像學結果不一致的主要原因。

4 外科治療精神疾病的倫理學問題

立體定向功能神經外科手術治療精神疾病已經有60多年的歷史，外科治療精神疾病依然面臨著許多倫理學問題。目前立體定向射頻損毀術治療難治性精神疾病缺乏隨機對照的I級證據；DBS通過假刺激取得了治療難治性OCD、MDD的I級證據，但仍然處于研究階段。運用外科技術治療精神疾病時，應該接受倫理審查委員會倫理學方面全面的調查和監管，尤其是以下幾方面，患者得到精神科醫師為主導的，由經驗豐富的醫學專家組成的多學科團隊的評估；患者的診斷明確；患者既往藥物、心理、物理等治療充分；患者具有提供知情同意的能力；治療組接受過充分訓練來開展手術并提供術后管理；治療技術應用正確性；科學研究的比例合適；團隊之外獨立專家對工作的指導；全面的術前和術后長期隨訪評估；術后評估應采用盲法以避免安慰劑效應和偏倚；報告手術對所有患者的療效和副作用。神經調控治療精神疾病還應在具備充分資源的治療中心開展，并且該中心必須服從年度審查以及遵循完備的臨床和監管制度。依照這些原則將確保精神疾病外科治療的療效、維護患者的利益和保護為患者進行手術的醫生。

此外，無論運用什么技術去治療難治性精神疾病，外科醫生必須明白所采用的技術是處于治療運用階段還是研究階段。如果還處于研究階段，憑經驗或在數據不足的情況下進行的治療必須受到數據安全監測委員會和倫理學機構的監管和指導。在開展科研時，推動高質量的科研成果的同時，維護患者的利益是最重要的考慮因素之一，所有科研人員、臨床醫生在研究的過程中必須保證患者充分的知情權和選擇權，尤其在精神疾病伴有自知力下降的患者中。

5 總結與展望

神經影像學的研究發現前額葉-皮質下環路異常在不同的精神疾病的發病中均起著關鍵作用，ALIC是這些神經環路的關鍵節點，這一發現為ALIC在治療難治性精神疾病中的作用奠定了理論基礎。當前證據表明ALIC的毀損手術（RFS、GKRS、MRgFUS）和DBS能有效治療多種精神疾病（表1），特別在OCD、MDD和AN治療中起著關鍵作用。

目前尚未有證據直接表明ALIC的哪種手術方式更安全有效，不同的手術方式各有特點。有效性方面，半個多世紀的研究證實了ALIC-RFS在治療OCD和MDD方面有著確切的臨床療效。ALIC-DBS對OCD和MDD也有效，而薈萃研究間接表明RFS對OCD的療效似乎好于DBS。ALIC的GKRS、MRgFUS在小樣本的OCD和MDD研究中表現出一定的療效，其有效性有待更大樣本的研究進一步證實。安全性方面，ALIC-RFS和ALIC-DBS術后嚴重的副反應發生率都非常小。ALIC-RFS副反應大多是短期的，長期術后副反應包括情緒遲鈍、冷漠、性格改變、體重增加等。ALIC-DBS和ALIC-RFS之間的嚴重副反應發生率似乎沒有明顯差異，但是OCD患者DBS后出現沖動、躁狂、輕躁狂癥狀的比例比RFS高，而RFS術后出現體重增加比例比DBS高。相比RFS和DBS，目前小樣本研究表明，ALIC的GKRS、MRgFUS可能有更好的安全性，但需要更大規模的研究證實。截至目前，ALIC的DBS、GKRS和MRgFUS仍然處于探索階段，研究病例數遠少于RFS，且長期療效未得到證實，經驗相對少；而ALIC-RFS術后長期的安全性和有效性已被大量的臨床經驗所證實。另一方面，DBS比毀損具有可逆性、可調節性等優勢，但也需要考慮限制DBS發展的實際因素（DBS費用高、依賴高度專業化多學科診療中心以及長期程控治療管理等）。因此，當前ALIC的DBS、GKRS和MRgFUS作為新的技術不斷發展，但還不能完全取代RFS，ALIC-RFS在難治性精神疾病治療中仍具有重要作用。

本文還存在一些局限性：（1）主要納入了精神疾病的部分DTI和fMRI研究結果，而神經影像學研究還包括腦磁、PET研究等；（2）對神經疾病神經影響學發現及神經調控治療機理的環路機制贅述不全面。未來的研究還應繼續比較這些干預方法療效和安全性的差異。此外，還需通過結構及功能等影像學方法，探索預測手術療效的因子，從而找到最佳的ALIC干預靶點，并實現個體化治療需求。

綜上，對于ALIC手術方式的選擇應該根據具體因素，比如患者的癥狀特點、患者的選擇以及精神科醫生和神經外科醫生的經驗。此外，運用外科技術治療精神疾病時應受到倫理審查委員會進行倫理學方面全面的調查和監管。

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（收稿2021-11-09 修回2022-03-03）