玻璃體切割聯(lián)合視盤按摩治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞一例

栗江陵?常魯?李姝嬋?陳海粟?高榮玉?張杰?孫先勇

【摘要】視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）是眼科致盲性疾病，多見于伴心血管疾病的老年患者，一旦發(fā)病需分秒必爭(zhēng)地采取治療措施。CRAO的預(yù)后一般較差，與該病發(fā)生后較短時(shí)間內(nèi)視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧、變性、壞死等有關(guān)，CARO患者視力恢復(fù)情況較差。常用的治療方法如降眼壓、擴(kuò)張血管、氧氣療法等效果往往不佳，溶栓治療存在眼底出血和腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本例72歲男性患者采用玻璃體切割聯(lián)合視盤按摩的方法治療，術(shù)后患者視力明顯提高，臨床療效滿意。該方法具有可行性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，為CRAO的治療提供新思路。

【關(guān)鍵詞】視盤按摩；視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞；玻璃體切割術(shù)

Vitrectomy combined with optic disc massage in the treatment of central retinal artery occlusion： a case report Li Jiangling， Chang Lu， Li Shuchan， Chen Haisu， Gao Rongyu， Zhang Jie， Sun Xianyong. School of Clinical Medicine， Weifang Medical University， Weifang 261000， China

Corresponding author， Sun Xianyong， E-mail： xianyongs1968@aliyun.com

【Abstract】 Central retinal artery occlusion （CRAO） is an ocular emergency that causes sudden blindness， which is more commonly seen in elderly patients aged over 40 years complicated with cardiovascular disease. Once CRAO occurs， corresponding measures should be taken immediately. The prognosis of CRAO is generally poor， which is related to the ischemia， hypoxia， degeneration and necrosis of the retinal tissues in a relatively short period of time after the onset of this disease. CRAO patients suffer from poor recovery of visual acuity. Common treatments， such as intraocular pressure lowering， vascular dilation and oxygen therapy， yield low clinical efficacy， and thrombolytic therapy carries the risk of serious complications， such as fundus hemorrhage and cerebral hemorrhage. In this study， the 72-year-old male patient was treated by vitrectomy combined with optic disc massage. Postoperative visual acuity was significantly improved and satisfactory clinical efficacy was obtained. This therapeutic method has multiple advantages of strong feasibility， mild trauma and few complications， providing a new idea for the treatment of CRAO.

【Key words】 Optic disc massage； Central retinal artery occlusion； Vitrectomy

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）由馮·格雷費(fèi)（Von Graefe）在1859年首次描述，是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（CRA）發(fā)生阻塞而造成的視網(wǎng)膜急性缺血性疾病，由栓子栓塞、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈內(nèi)膜炎等引起，導(dǎo)致CRA供給營(yíng)養(yǎng)的視網(wǎng)膜急性缺血、缺氧，細(xì)胞內(nèi)水腫，視細(xì)胞迅速死亡，從而嚴(yán)重?fù)p害患眼的視力［1-3］。其短時(shí)間內(nèi)致盲的特點(diǎn)，給患者帶來極大的痛苦。患者常常由于各種原因，延誤治療最佳時(shí)機(jī)，且目前研究較多的溶栓治療存在較多禁忌證，有效性差，并發(fā)癥較多，故多采用保守治療的措施，但收效甚微。本例治療方法不良反應(yīng)小，禁忌證少，希望給CRAO的治療提供新的經(jīng)驗(yàn)和方法。

病例資料

一、主訴和現(xiàn)病史

患者，男， 72歲，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右眼視物不見23 h后來濰坊眼科醫(yī)院眼底病科就診，患者無(wú)頭痛、眼紅、眼痛等癥狀。眼科檢查示，右眼裸眼視力：手動(dòng)（HM）/眼前，矯正無(wú)助，左眼裸眼視力：0.8，矯正無(wú)助；右眼眼壓20 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓22 mmHg；右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，直徑約5 mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體混濁，右眼眼底視盤界清色可，眼壓及眼底杯盤比值（C/D）約0.3（C/D正常范圍：≤0.3），視網(wǎng)膜蒼白水腫，黃斑可見櫻桃紅斑（圖1A）；左眼晶狀體混濁，余未見明顯異常。既往高血壓病史5個(gè)月，期間服藥不規(guī)律，未持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，入院血壓167/

108 mmHg。

二、輔助檢查

光學(xué)相干斷層成像（OCT）示，右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層水腫增厚（圖1B）。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）示，右眼黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血流密度明顯減少（圖1C）。眼底熒光素血管造影術(shù)（FFA）示，右眼臂一視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間（ARCT）為17 s，動(dòng)靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈38 s

完全充盈（圖1D、E）。頸部血管彩超檢查示，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊并狹窄形成。

三、診斷、治療及預(yù)后

初步診斷：右眼CRAO、年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙眼）、高血壓。給予患者玻璃體切割聯(lián)合視盤按摩沖擊篩板的手術(shù)方式治療：右眼行羅哌卡因 3 mL球后注射，23G套管穿刺后行玻璃體切割手術(shù)，術(shù)中降低灌注，持23G玻切頭反復(fù)按壓視盤10～15次，每次持續(xù)按壓時(shí)間約5 s，沿視盤向顳側(cè)血管表面滑動(dòng)，以起到按摩沖擊篩板處血管的作用，可見部分血管充血紅潤(rùn)。術(shù)后給予低流量吸氧、降血壓、葛根素和復(fù)方樟柳堿改善循環(huán)、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。患者入院治療后血壓控制良好，收縮壓在123～140 mmHg，舒張壓在78～90 mmHg。術(shù)后3 d患者的最佳矯正視力（BCVA）為0.1，眼底照相示：右眼黃斑區(qū)水腫較前稍好轉(zhuǎn)（圖2A）；OCT示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層水腫較前減輕（圖3A）。術(shù)后

1周OCTA示：右眼黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血流密度明顯增加（圖4A）。術(shù)后2周眼底照相示：右眼黃斑區(qū)水腫減退（圖2B）。術(shù)后1個(gè)月右眼BCVA為0.1，OCT示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層水腫明顯減輕（圖3B）；OCTA示：右眼黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血流密度增多（圖4B）。術(shù)后2個(gè)月眼底照相示：右眼黃斑區(qū)水腫消失（圖2C）。術(shù)后3個(gè)月右眼BCVA為0.4，OCT示：右眼黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜水腫消退（圖3C）。患者術(shù)后6個(gè)月、1年隨訪時(shí)，右眼BCVA為0.4，視力穩(wěn)定，行裂隙燈前置鏡檢查，右眼黃斑區(qū)未見水腫。

討論

CRAO的全球發(fā)病率較低，且各個(gè)國(guó)家的發(fā)病率并不一致。在亞洲國(guó)家中，日本為2.53/100 000，韓國(guó)為1.80/100 000［4-6］。CRAO患者眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯狹窄或血管閉塞，視網(wǎng)膜后極部蒼白水腫，因黃斑中心凹處存在正常的脈絡(luò)膜循環(huán)，且神經(jīng)上皮層較薄，視網(wǎng)膜水腫較輕，故黃斑中心凹呈粉紅色或紅色［7-8］。CRAO發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括心血管因素，如高血壓、高血脂癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化等； Callizo等［9］發(fā)現(xiàn)92%的CRAO患者至少存在1種心血管危險(xiǎn)因素，78%的患者存在2種及以上的心血管危險(xiǎn)因素，其中高血壓是最常見的危險(xiǎn)因素，發(fā)生率高達(dá)73%。CRAO最常見的病因是病變動(dòng)脈中的栓子栓塞，栓子最常起源于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，其次是主動(dòng)脈弓和心臟［8］。常見的栓子類型分別是膽固醇、血小板纖維蛋白栓子和鈣化栓子［6］。極少數(shù)情況下，CRAO可由血管炎引起，尤其是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（動(dòng)脈炎性CRAO）。患者視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的受損程度和疾病的預(yù)后與CRAO發(fā)生的時(shí)間相關(guān)，6 h后即可出現(xiàn)嚴(yán)重且不可逆的視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞損傷［10］。因此，CRAO作為眼科急癥，因視網(wǎng)膜缺血短時(shí)間內(nèi)光感受器即可死亡且不可逆轉(zhuǎn)，故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即采取治療措施，及早恢復(fù)視網(wǎng)膜的血運(yùn)，搶救患者視力。

CRAO常用的治療方法有降眼壓、眼球按摩、舌下含服硝酸甘油、球后注射阿托品以及吸氧等［11］。動(dòng)、靜脈溶栓也是目前臨床上被較多研究的治療方法，在無(wú)全身出血性疾病和禁忌證的情況下，及早進(jìn)行溶栓治療對(duì)患者視力的改善有效果［12］。有研究表明該方法可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有引起血管損傷和全身出血等風(fēng)險(xiǎn)，且作用于含纖維蛋白的栓子，而對(duì)脂肪栓子、白色血栓等無(wú)效［8］。高壓氧療法在CRAO的治療中使用較少，其原理為增加缺血視網(wǎng)膜組織的氧分壓，主要作為臨時(shí)搶救的治療措施，或作為其他治療方法的輔助治療 ［13］。CRAO目前尚無(wú)明確且有效的治療方法，各大醫(yī)院的治療存在較大差異，且最終效果一般較差。

有研究者采用玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合按摩CRA治療CRAO，使用探頭按摩視網(wǎng)膜動(dòng)脈的中央分叉處，若視網(wǎng)膜血管口徑未見增大，則使用視網(wǎng)膜刀片在視盤上切開一個(gè)小口，探頭插入小口中向篩板按摩，80%患者術(shù)后視力提升，20%患者無(wú)明顯變化［14］。但其操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。還有類似方法的文獻(xiàn)報(bào)道，研究者采用玻璃體切除術(shù)，術(shù)中降低眼壓治療CRAO，方法為：去除后部玻璃體，術(shù)中降低灌注使眼壓降低，使視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈產(chǎn)生正壓差，增加視網(wǎng)膜的血流量［15］。因此，通過抽吸-非抽吸循環(huán)，血栓移向更遠(yuǎn)端的血管，恢復(fù)視網(wǎng)膜血運(yùn)，術(shù)后患者視力顯著恢復(fù)。

在傳統(tǒng)保守治療效果難以令人滿意的情況下，積極探索新的治療方法，以盡快恢復(fù)視網(wǎng)膜血液循環(huán)，提高患者視力，改變CRAO的不良預(yù)后［16］。本院采用玻璃體切割聯(lián)合視盤按摩沖擊篩板的方法治療該患者，通過將篩板處的栓子隨血流沖刷至遠(yuǎn)端動(dòng)脈，以增加黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流，減輕黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的水腫、提高視力。 據(jù)組織病理學(xué)研究顯示，CRAO通常發(fā)生在篩板水平或視盤的前板層表面［1， 12］。在視盤處的視網(wǎng)膜CRA直徑約為

160 μm，在篩板水平，CRA最窄的部分位于球后約2 mm處，較大的栓子可能停留在這一最窄的位置，按摩沖擊可使栓子遷移游向遠(yuǎn)端［17］。一旦CRA被阻斷，視網(wǎng)膜的恢復(fù)能力取決于視網(wǎng)膜缺血的耐受時(shí)間，也取決于侵犯性的栓子或血栓是否被移位［18］。本例患者術(shù)后視力恢復(fù)較好，推測(cè)原因如下：①在玻切頭誘導(dǎo)血管機(jī)械運(yùn)動(dòng)的過程中，栓子可能被分裂成較小的碎片，離開阻塞部位；②經(jīng)治療后，血管的損傷及視網(wǎng)膜的水腫需一定時(shí)間的修復(fù)，故術(shù)后視力緩慢但穩(wěn)步提高；③患者從發(fā)病至就診時(shí)間未超過24 h，提示發(fā)現(xiàn)阻塞后較短時(shí)間內(nèi)，栓子移動(dòng)及血流恢復(fù)再灌注仍對(duì)改善視功能有效，可恢復(fù)部分視網(wǎng)膜功能；④術(shù)中降低灌注，使玻璃體腔壓力降低，致CRA和視網(wǎng)膜小血管灌注壓力明顯增加，阻塞部位的栓子容易移動(dòng)［14， 19-20］。視網(wǎng)膜動(dòng)脈的血管壁具有彈性，按摩過程中輕微的變形和彎曲幾乎不會(huì)損壞血管壁。本例治療證明，機(jī)械運(yùn)動(dòng)可能是使栓子流向遠(yuǎn)端的有效方法，且全身并發(fā)癥少，對(duì)各種類型的栓子均有效，可行性強(qiáng)。

總之，CRAO作為臨床預(yù)后較差的急癥，尚無(wú)統(tǒng)一有效的治療方案。視盤按摩的治療方法，為CRAO提供了治療新思路，且該例患者預(yù)后滿意。在難以早期發(fā)現(xiàn)疾病或無(wú)法進(jìn)行溶栓治療的患者中，可嘗試該方法。當(dāng)然，本研究的局限性為樣本量小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，為臨床治療提供更多數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2022-11-08）

（本文編輯：張幼敏）