栗江陵?常魯?李姝嬋?陳海粟?高榮玉?張杰?孫先勇

【摘要】視網膜中央動脈阻塞（CRAO）是眼科致盲性疾病，多見于伴心血管疾病的老年患者，一旦發病需分秒必爭地采取治療措施。CRAO的預后一般較差，與該病發生后較短時間內視網膜組織缺血、缺氧、變性、壞死等有關，CARO患者視力恢復情況較差。常用的治療方法如降眼壓、擴張血管、氧氣療法等效果往往不佳，溶栓治療存在眼底出血和腦出血等嚴重并發癥的風險。本例72歲男性患者采用玻璃體切割聯合視盤按摩的方法治療，術后患者視力明顯提高，臨床療效滿意。該方法具有可行性強、創傷小、并發癥少的優勢，為CRAO的治療提供新思路。

【關鍵詞】視盤按摩；視網膜中央動脈阻塞；玻璃體切割術

Vitrectomy combined with optic disc massage in the treatment of central retinal artery occlusion： a case report Li Jiangling， Chang Lu， Li Shuchan， Chen Haisu， Gao Rongyu， Zhang Jie， Sun Xianyong. School of Clinical Medicine， Weifang Medical University， Weifang 261000， China

Corresponding author， Sun Xianyong， E-mail： xianyongs1968@aliyun.com

【Abstract】 Central retinal artery occlusion （CRAO） is an ocular emergency that causes sudden blindness， which is more commonly seen in elderly patients aged over 40 years complicated with cardiovascular disease. Once CRAO occurs， corresponding measures should be taken immediately. The prognosis of CRAO is generally poor， which is related to the ischemia， hypoxia， degeneration and necrosis of the retinal tissues in a relatively short period of time after the onset of this disease. CRAO patients suffer from poor recovery of visual acuity. Common treatments， such as intraocular pressure lowering， vascular dilation and oxygen therapy， yield low clinical efficacy， and thrombolytic therapy carries the risk of serious complications， such as fundus hemorrhage and cerebral hemorrhage. In this study， the 72-year-old male patient was treated by vitrectomy combined with optic disc massage. Postoperative visual acuity was significantly improved and satisfactory clinical efficacy was obtained. This therapeutic method has multiple advantages of strong feasibility， mild trauma and few complications， providing a new idea for the treatment of CRAO.

【Key words】 Optic disc massage； Central retinal artery occlusion； Vitrectomy

視網膜中央動脈阻塞（CRAO）由馮·格雷費（Von Graefe）在1859年首次描述，是視網膜中央動脈（CRA）發生阻塞而造成的視網膜急性缺血性疾病，由栓子栓塞、動脈痙攣、動脈粥樣硬化或動脈內膜炎等引起，導致CRA供給營養的視網膜急性缺血、缺氧，細胞內水腫，視細胞迅速死亡，從而嚴重損害患眼的視力［1-3］。其短時間內致盲的特點，給患者帶來極大的痛苦。患者常常由于各種原因，延誤治療最佳時機，且目前研究較多的溶栓治療存在較多禁忌證，有效性差，并發癥較多，故多采用保守治療的措施，但收效甚微。本例治療方法不良反應小，禁忌證少，希望給CRAO的治療提供新的經驗和方法。

病例資料

一、主訴和現病史

患者，男， 72歲，無明顯誘因突然出現右眼視物不見23 h后來濰坊眼科醫院眼底病科就診，患者無頭痛、眼紅、眼痛等癥狀。眼科檢查示，右眼裸眼視力：手動（HM）/眼前，矯正無助，左眼裸眼視力：0.8，矯正無助；右眼眼壓20 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓22 mmHg；右眼結膜無充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，直徑約5 mm，對光反射遲鈍，晶狀體混濁，右眼眼底視盤界清色可，眼壓及眼底杯盤比值（C/D）約0.3（C/D正常范圍：≤0.3），視網膜蒼白水腫，黃斑可見櫻桃紅斑（圖1A）；左眼晶狀體混濁，余未見明顯異常。既往高血壓病史5個月，期間服藥不規律，未持續監測血壓，入院血壓167/

108 mmHg。

二、輔助檢查

光學相干斷層成像（OCT）示，右眼黃斑區視網膜神經上皮層水腫增厚（圖1B）。光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）示，右眼黃斑區淺層視網膜血流密度明顯減少（圖1C）。眼底熒光素血管造影術（FFA）示，右眼臂一視網膜循環時間（ARCT）為17 s，動靜脈充盈時間延長，靜脈38 s

完全充盈（圖1D、E）。頸部血管彩超檢查示，雙側頸動脈斑塊并狹窄形成。

三、診斷、治療及預后

初步診斷：右眼CRAO、年齡相關性白內障（雙眼）、高血壓。給予患者玻璃體切割聯合視盤按摩沖擊篩板的手術方式治療：右眼行羅哌卡因 3 mL球后注射，23G套管穿刺后行玻璃體切割手術，術中降低灌注，持23G玻切頭反復按壓視盤10～15次，每次持續按壓時間約5 s，沿視盤向顳側血管表面滑動，以起到按摩沖擊篩板處血管的作用，可見部分血管充血紅潤。術后給予低流量吸氧、降血壓、葛根素和復方樟柳堿改善循環、甲鈷胺營養神經等對癥治療。患者入院治療后血壓控制良好，收縮壓在123～140 mmHg，舒張壓在78～90 mmHg。術后3 d患者的最佳矯正視力（BCVA）為0.1，眼底照相示：右眼黃斑區水腫較前稍好轉（圖2A）；OCT示：右眼黃斑區視網膜神經上皮層水腫較前減輕（圖3A）。術后

1周OCTA示：右眼黃斑區淺層視網膜血流密度明顯增加（圖4A）。術后2周眼底照相示：右眼黃斑區水腫減退（圖2B）。術后1個月右眼BCVA為0.1，OCT示：右眼黃斑區視網膜神經上皮層水腫明顯減輕（圖3B）；OCTA示：右眼黃斑區淺層視網膜血流密度增多（圖4B）。術后2個月眼底照相示：右眼黃斑區水腫消失（圖2C）。術后3個月右眼BCVA為0.4，OCT示：右眼黃斑區內層視網膜水腫消退（圖3C）。患者術后6個月、1年隨訪時，右眼BCVA為0.4，視力穩定，行裂隙燈前置鏡檢查，右眼黃斑區未見水腫。

討論

CRAO的全球發病率較低，且各個國家的發病率并不一致。在亞洲國家中，日本為2.53/100 000，韓國為1.80/100 000［4-6］。CRAO患者眼底表現為視網膜動脈明顯狹窄或血管閉塞，視網膜后極部蒼白水腫，因黃斑中心凹處存在正常的脈絡膜循環，且神經上皮層較薄，視網膜水腫較輕，故黃斑中心凹呈粉紅色或紅色［7-8］。CRAO發病的危險因素包括心血管因素，如高血壓、高血脂癥、頸動脈粥樣硬化等； Callizo等［9］發現92%的CRAO患者至少存在1種心血管危險因素，78%的患者存在2種及以上的心血管危險因素，其中高血壓是最常見的危險因素，發生率高達73%。CRAO最常見的病因是病變動脈中的栓子栓塞，栓子最常起源于患側頸內動脈，其次是主動脈弓和心臟［8］。常見的栓子類型分別是膽固醇、血小板纖維蛋白栓子和鈣化栓子［6］。極少數情況下，CRAO可由血管炎引起，尤其是巨細胞動脈炎（動脈炎性CRAO）。患者視網膜和視神經的受損程度和疾病的預后與CRAO發生的時間相關，6 h后即可出現嚴重且不可逆的視網膜神經細胞損傷［10］。因此，CRAO作為眼科急癥，因視網膜缺血短時間內光感受器即可死亡且不可逆轉，故一經發現應立即采取治療措施，及早恢復視網膜的血運，搶救患者視力。

CRAO常用的治療方法有降眼壓、眼球按摩、舌下含服硝酸甘油、球后注射阿托品以及吸氧等［11］。動、靜脈溶栓也是目前臨床上被較多研究的治療方法，在無全身出血性疾病和禁忌證的情況下，及早進行溶栓治療對患者視力的改善有效果［12］。有研究表明該方法可能會出現嚴重并發癥，具有引起血管損傷和全身出血等風險，且作用于含纖維蛋白的栓子，而對脂肪栓子、白色血栓等無效［8］。高壓氧療法在CRAO的治療中使用較少，其原理為增加缺血視網膜組織的氧分壓，主要作為臨時搶救的治療措施，或作為其他治療方法的輔助治療 ［13］。CRAO目前尚無明確且有效的治療方法，各大醫院的治療存在較大差異，且最終效果一般較差。

有研究者采用玻璃體切割手術聯合按摩CRA治療CRAO，使用探頭按摩視網膜動脈的中央分叉處，若視網膜血管口徑未見增大，則使用視網膜刀片在視盤上切開一個小口，探頭插入小口中向篩板按摩，80%患者術后視力提升，20%患者無明顯變化［14］。但其操作復雜，創傷大，術后易出現出血等并發癥。還有類似方法的文獻報道，研究者采用玻璃體切除術，術中降低眼壓治療CRAO，方法為：去除后部玻璃體，術中降低灌注使眼壓降低，使視網膜中央動脈產生正壓差，增加視網膜的血流量［15］。因此，通過抽吸-非抽吸循環，血栓移向更遠端的血管，恢復視網膜血運，術后患者視力顯著恢復。

在傳統保守治療效果難以令人滿意的情況下，積極探索新的治療方法，以盡快恢復視網膜血液循環，提高患者視力，改變CRAO的不良預后［16］。本院采用玻璃體切割聯合視盤按摩沖擊篩板的方法治療該患者，通過將篩板處的栓子隨血流沖刷至遠端動脈，以增加黃斑區視網膜血流，減輕黃斑區視網膜的水腫、提高視力。 據組織病理學研究顯示，CRAO通常發生在篩板水平或視盤的前板層表面［1， 12］。在視盤處的視網膜CRA直徑約為

160 μm，在篩板水平，CRA最窄的部分位于球后約2 mm處，較大的栓子可能停留在這一最窄的位置，按摩沖擊可使栓子遷移游向遠端［17］。一旦CRA被阻斷，視網膜的恢復能力取決于視網膜缺血的耐受時間，也取決于侵犯性的栓子或血栓是否被移位［18］。本例患者術后視力恢復較好，推測原因如下：①在玻切頭誘導血管機械運動的過程中，栓子可能被分裂成較小的碎片，離開阻塞部位；②經治療后，血管的損傷及視網膜的水腫需一定時間的修復，故術后視力緩慢但穩步提高；③患者從發病至就診時間未超過24 h，提示發現阻塞后較短時間內，栓子移動及血流恢復再灌注仍對改善視功能有效，可恢復部分視網膜功能；④術中降低灌注，使玻璃體腔壓力降低，致CRA和視網膜小血管灌注壓力明顯增加，阻塞部位的栓子容易移動［14， 19-20］。視網膜動脈的血管壁具有彈性，按摩過程中輕微的變形和彎曲幾乎不會損壞血管壁。本例治療證明，機械運動可能是使栓子流向遠端的有效方法，且全身并發癥少，對各種類型的栓子均有效，可行性強。

總之，CRAO作為臨床預后較差的急癥，尚無統一有效的治療方案。視盤按摩的治療方法，為CRAO提供了治療新思路，且該例患者預后滿意。在難以早期發現疾病或無法進行溶栓治療的患者中，可嘗試該方法。當然，本研究的局限性為樣本量小，需要進一步擴大樣本量，為臨床治療提供更多數據支持。

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（收稿日期：2022-11-08）

（本文編輯：張幼敏）