陳天然從風論治偏頭痛的臨床經驗※

張 利,劉 玲,譚慧月,楊 菲,王 靜

[1.四川省成都市雙流區中醫醫院,四川 成都 610200;2.四川省成都市雙流區棠湖小學(南區),四川 成都610200]

偏頭痛是一種常見的慢性疾病,以反復發作、單側的、中重度搏動性疼痛為臨床表現,嚴重影響患者的日常生活[1]。偏頭痛常見發病率為5%～10%[2]。偏頭痛不僅與神經血管密切相關,還與心血管疾病、精神疾病和睡眠障礙的發病相關[3]。偏頭痛目前發病機制不明確,急性期多以對癥用藥為主,但藥物有較大的毒副作用[4]。非甾體抗炎藥、阿片類藥物等過度使用,已成為藥物性頭痛的罪魁禍首[5]。

陳天然為第3批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,第2屆四川省十大名中醫,在中醫藥治療偏頭痛領域深耕50余年。陳天然教授認為,偏頭痛多為風邪上擾、肝陽上亢夾痰瘀的復合證型,可從風論治偏頭痛,筆者特將陳天然教授從風論治偏頭痛的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 外風 陳天然教授認為,偏頭痛歸屬中醫“頭風”“腦風”等范疇。《圣濟總錄》言:“偏頭痛之狀,由風邪客于陽經……邪氣湊于一邊……故謂之偏頭痛也。”偏頭痛發生發展具有發無定時,陣發性加劇的特點,與風善行數變的特性相符,還有惡寒、發熱等邪傷肌表表現。《素問·生氣通天論》曰:“風者,百病之始也。”《素問·風論》曰:“風者,百病之長也。”《類經》指出:“外風者,八方之所中也。”《景岳全書》指出,發病短暫的頭痛多因風寒外襲導致。風為百病之長,《癥因脈治》指出,傷風頭痛或偏側頭痛多因冷風所致,風邪易上襲顛頂,稽留于腦中,擾動清陽,使氣血阻于絡道,不通則痛[6]。

陳天然教授認為,風由氣之空間運動所生,具有陰、陽屬性,而世間萬物運行氣化始于風氣,風為先導。現代人生活節奏快,精神情緒易緊張,或缺少鍛煉,體質虛弱,易營衛不和,為風邪所擾。風邪致病有起病急驟、發無定時、發無定處、變化快的特點,與有先兆的偏頭痛相合。偏頭痛可單側或左右交替發生,風邪侵襲或情緒激動、劇烈活動時加重;風性主動,風邪致病多有震顫、麻木、抽搐、搏動等癥狀,故偏頭痛發作可伴有閃輝性暗點,或雙上肢和臉部出現蟲蟻爬行、麻木等感覺,疼痛表現為搏動樣。經顱多普勒檢查提示,偏頭痛發作患者腦血流呈速度不穩定、非對稱等改變,其中以速度增快最為常見[7]。偏頭痛先兆癥狀、誘因、疼痛部位、血流超聲等均與風邪有關,可以認為偏頭痛的發作具有風象。

1.2 內風 《素問·陰陽應象大論》云:“腎生骨髓,髓生肝。”腎主骨生髓,能涵肝木,水不涵木,則生內風,而出現頭暈、頭痛,正如《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝。”《景岳全書》云:“陰虛頭痛,即血虛之屬也,凡久病者多有之。其證多因水虧,所以虛火易動,火動則痛,必兼煩熱、內熱等證,治宜壯水為主。”強調滋補肝腎滋陰,以息內風而止頭痛。《內經知要·病能》云:“治風先治血,血行風自滅。”強調從治血入手治內風。《類證治裁·頭痛》指出“內風擾顛者,筋惕,肝陽上冒,震動髓海”,提出肝陽上擾能導致偏頭痛。陳天然教授指出,內風病機有四,一為臟腑功能失調,陰陽失衡,水不涵木;二為外感熱邪,傷陰耗血,熱極生風;三為陰精不足,陰虛生風;四為久病陰血虧耗,血虛生風。因此,肝陽化風、熱極生風、陰虛動風、血虛生風是釀生內風的主要病機。

2 證治思路

2.1 風邪上擾——注重祛外風 《醫碥·頭痛》指出:“頭為清陽之分,外而六淫之邪相侵,內而臟腑經脈之邪氣上逆。”頭為清竅,容易受六淫邪氣及臟腑經脈的邪氣所擾,而出現頭痛。傷風頭痛或偏側頭痛多因風冷邪氣所致,故祛外風尤為重要。王新志教授認為,部分患者因感受風邪出現偏頭痛或頭痛加重,應考慮為外風引動內風[8]。張朝霞等[9]認為,外感風邪、上擾清竅為誘因,而臟腑功能失調為根本病機,運用祛風止痛顆粒治療偏頭痛30例,有效率達93.3%。陳天然教授認為,治療偏頭痛之風邪上擾,首先要祛外風,外風一去,則內風勢孤,符合“先解表,后治里”的原則。風藥多入肺經,升散走竄,可作為活血化瘀類藥、引經藥,對息內風大有裨益。例如,麻黃發散風寒,通脈行絡,通利九竅;防風味辛入肺經,升發陽氣,祛外風。

2.2 肝風內動——注重平肝潛陽 陳天然教授認為,偏頭痛以半側頭痛為主,而側頭部位是肝經、膽經主要循行之所。《靈樞·經脈》指出:“膽足少陽之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后,循頸,行手少陽之前,至肩上,卻交出手少陽之后,入缺盆。”“肝足厥陰之脈……連目系,上出額,與督脈會于顛。”按照經絡辨證理論,依部位辨經法,中醫將偏頭痛歸于足少陽膽經、足厥陰肝經病變。陳天然教授根據“經脈所過,主治所及”及“通則不痛”的理論認為,偏頭痛的治療關鍵在于調暢肝膽經氣血。內風與肝關系密切。《醫學心悟》指出“眉棱骨痛,或眼眶痛,俱屬肝經……痛不可開者,屬風熱,清空膏”,認為偏頭痛由肝經風火導致。陳士鐸在《石室秘錄》中專門論述“諸痛治肝”,《本草備要》認為“諸痛皆與木有關”。陳天然教授指出,若見頭昏脹、口苦、耳鳴、面紅易怒等癥,兼舌質紅、苔薄黃、脈弦或弦數,以平肝潛陽息風為治療大法。肝郁易致諸病。朱丹溪指出:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。”徐昕宇[10]選取散偏湯加減治療42 例偏頭痛患者,意在“肝膽盡舒而風于何藏? 故頭痛頓除也”(《辨證錄》),總有效率達90.48%。風生于肝膽,若要風息,必要息風于肝膽,而治風先治血,故調和氣血,可使風息于肝膽。這與《黃帝內經》中的“人臥則血歸于肝”相符。陳天然教授認為,肝體陰用陽,因肝郁化火或肝血不足而致陰虛陽亢,而出現眩暈、頭痛,故治內風應當平肝潛陽。治風先治血,血行風自滅。符為民教授認為,肝功能失調,致腦絡不通,而發為頭痛,治以疏肝理氣、活血通絡為法[11]。李箭等[12]遵古訓“治風先治血,血行風自滅”,采用刺絡放血治療30例偏頭痛,總有效率達96.7%。陳天然教授認為,肝藏血,主疏泄,調暢氣機。肝血不足,清竅失榮,不榮則痛。肝腎陰虛,肝陽化熱傷陰,髓海不足,腦竅失榮,故而頭痛,治以滋補陰血為法,使腦竅得養,頭痛自止。久病瘀血阻絡,不通則痛,瘀熱生風,則出現頭痛日久不愈,痛如錐刺,面青唇暗,舌質暗有瘀點、瘀斑,脈澀,治以活血化瘀、通絡祛風為法。

2.3 風痰上擾——注重化痰 陳天然教授認為,“風為百病之長”,加之“百病多由痰作祟”,風痰相互為病,風邪夾痰上行,擾動清竅,可見頭昏重痛、眩暈昏蒙、胸脘悶滿、舌質淡、苔白厚、脈滑,治以息風化痰、活血通絡為法。明·李中梓在《醫宗必讀》中指出:“東垣云,高巔之上,唯風可到。故味之薄者,陰中之陽,自地升天者也。所以頭痛皆用風藥治之,總其大體而言也。然患痛者,血必不足,而風藥最能燥血,故有愈治而愈甚者,此其要尤在養血,不可不審也。”故在息風化痰時,輔以養血活血藥,以免風藥燥血傷陰。

3 善用風藥

風藥具有升、散、透、竄、通、燥、動的特性,能開腠理,通玄府,外散風邪,內平諸風,故能治療偏頭痛。“風藥”可分為平息內風藥和祛散外風藥[13-14]。清·徐大椿在《神農本草經百種錄》中指出:“凡藥之質輕而氣盛者,皆屬風藥。”風藥與玄府關系密切。《黃帝內經》云:“玄府者,汗孔也。”“腠理閉塞,玄府不通。”劉河間認為,玄府不僅為汗孔,還是微細竅道,遍布全身,為氣血津液的通道,一旦玄府不通,則會出現包括頭痛在內的各種疾患。風藥清揚透散,無處不到,能宣能透,開腠理,通玄府,祛風邪,故能治偏頭疼。有學者歸納風藥具有抗炎、鎮痛、解痙、改善血液循環等藥理作用,以及發汗解表祛風、行氣活血化瘀、消風止癢、風藥升陽、風藥疏肝、風藥引經、風藥增效7 種特性[15]。陳天然教授將風藥主要分為4類,一是具有解表、祛風濕等功效的祛外風藥,如防風、羌活、麻黃等;二是具有平抑肝陽、息風止痙等功效的息內風藥,如天麻、鉤藤、芍藥等;三是具有搜風通絡功效的蟲類藥,如僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等;四是具有行氣活血、益氣、升陽、引經等作用的輔助藥,如川芎、桔梗、黃芪、吳茱萸等。陳天然教授在臨床中廣泛使用風藥,療效顯著。

4 驗案舉隅

患者,女,49歲,2018年2月8日初診。主訴:反復頭痛1年,加重兩日。病史:1年前,患者開始出現頭痛,為右側頭部搏動樣疼痛,陣發性加重,畏風,情緒激動后加重,院外查血常規、頭顱CT 等未見異常,經口服氟桂利嗪膠囊及止痛藥治療后,頭痛得到緩解,但易反復。兩日前,患者受風后出現右側顳頂部頭痛,服用氟桂利嗪加止痛藥無緩解,遂求治于陳天然教授。刻診:右側顳枕部搏動性脹痛,情緒易激動,口干眼紅,心煩多夢,飲食正常,小便偏黃,大便正常,已絕經1年,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。頭痛評估:每周發作4次,每次持續約90 min,視覺模擬評分法評分8分;中醫證候積分32分。診斷:頭痛。辨證:外感風邪兼肝陽上亢證。治法:祛風止痛,平肝潛陽。處方:驗方“加味菊花茶調湯”加味。方藥組成:菊花15 g,鉤藤30 g(后下),僵蠶10 g,川芎15 g,藁本15 g,蒺藜20 g,羌活10 g,防風15 g,薄荷15 g(后下),細辛5 g,荊芥15 g,蔓荊子15 g,天麻15 g,決明子15 g,香附15 g,延胡索20 g,厚樸15 g,茯苓15 g,陳皮15 g,甘草片5 g。3劑,每劑煎取1 200 m L,每日3次,每次200 m L溫服,兩日1劑。

2月15日二診:患者訴頭痛明顯好轉,畏風緩解,食欲稍差。原方去僵蠶、蔓荊子、藁本、羌活、細辛,加用焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內金各20 g,麩炒白術15 g,繼續服用3劑,煎服法同前。

2月22日三診:患者訴頭痛基本緩解,食欲好轉。守二診方4 劑,煎服法同前。囑患者飲食清淡,調暢情志。

4劑藥服完后,患者頭痛偶有反復,但程度明顯減輕,遂改湯藥為丸藥,繼續鞏固治療。

1個月后隨訪,患者頭痛每周發作0～1次,每次持續約20 min,視覺模擬評分法評分3分,中醫證候積分10分。

按語:本病患者素有頭痛,但完善頭顱CT 等檢查,除外顱內器質性疾病。陳天然教授辨證論治,認為患者顳枕部為少陽經及太陽經所過,此次頭痛又為外邪侵襲后加重,故發病與風邪有關;患者處于更年期,平素性情急躁,口干眼紅,舌質紅,為肝陰不足,肝陽上亢。考慮患者為外風及內風夾雜致病,據“急則治其標,緩則治其本”的原則,先祛外風止痛、平肝潛陽,后期以平肝潛陽為主,并調理脾胃、氣血。加味菊花茶調湯(由川芎茶調散加菊花、僵蠶、蔓荊子、藁本、蒺藜組成)是陳天然教授治療偏頭痛的驗方,治療各種風邪所致頭痛有良效。本例患者受外風侵襲,寒熱錯雜,肝陽上亢,故用加味菊花茶調湯祛散風邪,平肝潛陽;加香附、延胡索疏肝止痛;厚樸、茯苓、陳皮理氣健脾化痰,取抑木扶土之意;天麻、鉤藤、決明子平肝潛陽,息風止痛。二診時,患者外邪已祛,但食欲差,故減少外風藥,加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內金、麩炒白術以健脾胃。氣血充盈,氣機通暢,五臟六腑調和,故邪不可干。

5 小結

偏頭痛是一種常見的慢性疾病。西醫治療該病以對癥治療為主,因反復發作及藥物引起的胃腸道反應等,臨床用藥療效受限。陳天然教授認為,偏頭痛發病,以風邪為首因,包含內風、外風,常夾雜瘀血、痰濁,臨床以實證居多。在治療思路和經驗方面,陳天然教授善用風藥,提倡“治風先治血”,化痰濁,主張“病-證-癥”結合,并重視固護脾胃。