蘇州市長期護理保險制度優(yōu)化探索

丁嘉宜

摘要：人口老齡化下，我國失能、半失能群體的規(guī)模不斷擴大，長期護理服務(wù)的需求量也不斷增加。在此背景下長期護理保險應(yīng)運而生。目前我國正進行長期護理保險制度的全國試點，試點城市由最早的15個擴大到49個。蘇州作為最早試點的15個城市之一，目前已經(jīng)進入了第二試點階段。文章從制度比較的視角，對比分析蘇州、南通、青島三市的長期護理保險制度，從而進一步優(yōu)化蘇州市的長期護理保險制度，提出相應(yīng)對策建議。

關(guān)鍵詞：長期護理保險制度；失能人群；蘇州

一、引言

我國是一個人口大國，老齡人口數(shù)量龐大，未富先老的特征明顯。根據(jù)第七次人口普查結(jié)果，60歲及以上人口約為2.6億人，占全國人口的18.70%，與第六次全國人口普查相比，比重上升5.44%，其中失能、半失能老人數(shù)量已超4200萬。目前，我國正面臨著不可逆轉(zhuǎn)的老齡化和高齡化問題，這將加劇失能群體規(guī)模的擴大，從而使得對長期護理服務(wù)的需求不斷增加。

2016年我國正式在國家層面推行長期護理保險制度，在南通、青島、蘇州等15個城市首批試點，2020年9月試點城市增至49個。蘇州市作為全國首批15個長期護理保險試點城市之一，2017年10月1日起正式試點長期護理保險制度，至2020年已進入試點第二階段。試點四年以來蘇州市積極摸索、采取全新經(jīng)辦模式，為我國長期護理保險制度的完善與發(fā)展提供了良好的示范作用。

自2017年蘇州市長期護理保險試點工作正式開始至2020年試點第二階段啟動，長期護理保險實現(xiàn)保障范圍全覆蓋，和市場進行有機結(jié)合，擴大就業(yè)渠道，促進養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)全面發(fā)展。截至2020年9月底，蘇州市覆蓋住院護理機構(gòu)93家，居家護理機構(gòu)67家，護理站點360個，創(chuàng)造5000余個護理就業(yè)崗位。

二、長期護理保險制度在三市的出臺背景

（一）政治背景

2006年，青島市下發(fā)關(guān)于將老年醫(yī)療護理納入社區(qū)醫(yī)保管理的試點意見，將老年護理院及具備相應(yīng)醫(yī)療護理資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，并將失能人員的醫(yī)療護理費用納入醫(yī)保。2011年，青島市在定點醫(yī)院中為失能老人提供專科病房，并對其產(chǎn)生的醫(yī)療護理費用進行按床日包干管理。通過這些先后出臺的老年醫(yī)療護理、醫(yī)院專戶等政策，青島市為長期護理保險制度的出現(xiàn)、發(fā)展打下了扎實的政策基礎(chǔ)。

早在2000年南通市的職工醫(yī)療保險就建立了家庭病床制度。對滿足住院條件但可以居家治療的失能患者，提供可在定點醫(yī)院辦理家庭病床登門治療服務(wù)，并將費用納入醫(yī)保結(jié)算。后又將護理院納入醫(yī)保定點范圍，形成定點護理員管理辦法。在此基礎(chǔ)上，南通市在2013年進行了建立照護保險制度的調(diào)研，并在全省率先建立基本照護保險制度。

蘇州市對于長期護理保險制度的發(fā)布比其他兩市較晚，于2017年10月才開始出臺長期護理保險制度的意見，但在此之前也進行了相關(guān)措施的制度準備。在2012年，蘇州市將護理院確立為醫(yī)保定點機構(gòu)，使蘇州市的護理機構(gòu)數(shù)量明顯增多，護理院醫(yī)療護理資質(zhì)也穩(wěn)步提升。這就為長期護理保險制度在蘇州的落地發(fā)展保駕護航。

（二）經(jīng)濟背景

隨著醫(yī)療水平的提高，經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療費用占家庭開支的占比加大。一旦產(chǎn)生醫(yī)療費用需要，就會對居民家庭產(chǎn)生相當(dāng)大的負擔(dān)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，青島市2011年老年人人均收入為1767元，如需進行長期護理，老年人無力自己承擔(dān)費用，只能由子女進行負擔(dān)。而老年人接受照料的時間越長，家庭的經(jīng)濟壓力也就越大。

南通市又被稱為長壽之鄉(xiāng)，護理壓力較大，在基本照護保險出臺之前，有護理需求的老年人每月要自負近4000元費用，而南通市老年人人均收入不足兩千元，根本無法承受醫(yī)療、護理的壓力。

2016年蘇州市城鎮(zhèn)居民可支配收入為54341元。據(jù)統(tǒng)計，蘇州市護理院的護理費用平均為3000元/月，一年開銷即為36000元。在長期護理保險制度尚未出臺前，護理費用支出占據(jù)了家庭支出的大部分，給居民家庭造成了嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。

（三）人口背景

早在1987年，青島市便已經(jīng)步入了老齡化社會，至目前，青島市老齡化人口數(shù)量仍在穩(wěn)步增加。根據(jù)青島市的人口構(gòu)成，截至2011年年底，60歲以上老年人132.7萬，占總?cè)丝诘?7.32%，遠遠高于全國老齡人口比率的13.26%。此外，隨著老齡人口的增加，更多需要醫(yī)療、護理服務(wù)的人口數(shù)量也在不斷增加，長期護理保險制度的建立勢在必行。

南通市位于江蘇中部，經(jīng)濟發(fā)展相對較快，同時人口老齡化趨勢也較為嚴重。南通市于1983年進入老齡化社會，先于全國2017年、全省4年。根據(jù)《南通市2014年度人口發(fā)展報告》顯示，全市60歲以上人口191.68萬人，占總?cè)丝?6.27%，其中65歲以上人口133.10萬人，占總?cè)丝?8.24%，處于深度老齡化水平，并快步向超老齡化邁進。因此南通市面臨較其他地區(qū)更大的護理壓力。

蘇州市于1982年進入老齡化社會，2016年年底，蘇州市戶籍人口達到6781957人，其中老年人口1708816人，占戶籍總?cè)丝诘?5.2%，老齡化程度首次超過了25%，按照國際標準，蘇州市已經(jīng)進入“重度老齡化”階段。隨著老齡人口增多，失能老人占比加大，對失能人員提供護理服務(wù)迫在眉睫。

三、長期護理保險制度在三市的實施現(xiàn)狀

（一）蘇州模式

蘇州市長期護理保險制度實施自2017年10月起，到2020年已經(jīng)進入試點第二階段。蘇州市職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員均在其覆蓋范圍內(nèi)。在籌資渠道方面，蘇州市通過個人繳費、政府補助和醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶作為籌資渠道，將職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余分別按60元/人、30元/人·年劃轉(zhuǎn)，并暫免財政補助，若當(dāng)出現(xiàn)長期護理保險基金不足支付時，可通過財政進行補助，個人繳費暫免。蘇州市的服務(wù)模式分為醫(yī)療機構(gòu)住院護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理、社區(qū)居家護理三種模式；在待遇支付方面，機構(gòu)護理待遇標準為23～30元，居家護理待遇為每月26～30小時，居家護理普通護理員標準每小時40元，長期護理保險支付37.5元，參保人員個人承擔(dān)2.5元，實時救助人員費用由長期護理保險基金全額支付；在服務(wù)項目方面，機構(gòu)護理包括安全護理，晨間、晚間指/趾甲、洗頭護理，排泄護理等10項服務(wù)項目，居家護理包括協(xié)助進食/水，協(xié)助沐浴，協(xié)助皮膚用藥等20項內(nèi)容。

（二）南通模式

南通市早在2000年就開始了對長期護理的探索，至2015年，南通市制定了《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見（試行）》，自此南通市長期護理保險制度正式建立，目前已取得豐富成效。其覆蓋范圍為南通市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)）范圍內(nèi)的職工和居民基本醫(yī)療保險的參保人員；通過財政補貼、個人繳費、醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶等融資方式，按照每人每年100元，其中財政補助40元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人30元，個人繳納30元的標準籌集；此外南通市還通過福利彩票基金、企業(yè)捐獻、慈善投入等渠道籌集部分資金用于基本照護保險；在服務(wù)模式方面，南通市照護保險分為醫(yī)療機構(gòu)照護、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)照護與上門照護服務(wù)三種模式；在給付待遇方面，選擇醫(yī)療機構(gòu)照護的老人，重度、中度失能者每天分別補助50、40元，選擇養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)照護的老人，重度、中度失能者每天分別補助40、10元，選擇上門照護服務(wù)的老人，重度、中度失能者每天分別補助15、8元；在服務(wù)項目方面，南通市提供生活、醫(yī)療、預(yù)防性、康復(fù)及精神照護等多項服務(wù)，推出的居家照護服務(wù)套餐，包括身體照護項目、生活照料項目及保健護理項目等多項具體服務(wù)內(nèi)容，供參保人選擇。

（三）青島模式

青島市從2012年起率先建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和居民的長期醫(yī)療護理保險制度，自2015年擴大到城鄉(xiāng)全體參保人。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則建立籌資渠道，以單位和個人繳費為主，財政給予適當(dāng)補貼；在籌資渠道方面，青島的資金籌集分為職工護理保險資金籌集與居民護理保險資金籌集；另外，青島建立了特色的延緩失能失智預(yù)防保障金制度，減緩基金壓力；在待遇給付方面，在規(guī)定范圍內(nèi)的基本生活照料費用與醫(yī)療護理費用，參保職工按90%的比例報銷，一、二檔居民分別報銷80%、75%；在服務(wù)形式上，根據(jù)失能失智人員的多樣化照護需求，青島市采取家護、院護、日護、巡護與長期照護、短期照護、日間照護相結(jié)合的模式；為了緩解護理服務(wù)團隊的壓力，青島市實行志愿者照護服務(wù)“時間銀行”儲蓄管理模式；在服務(wù)內(nèi)容上，共計60項，包括醫(yī)療護理、生活照料、康復(fù)訓(xùn)練等。

四、長期護理保險制度在三市的制度比較

（一）制度公平性比較

從覆蓋人群上，雖然三市長護險基本都覆蓋了職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險中的失能、半失能人群，但是相比于蘇州與南通，青島更值得提到的是專門提到了失智人群的照顧模式，相較而言，青島在覆蓋人群的設(shè)置方面顯得更具公平。

從籌資渠道上，蘇州市的長期護理保險資金籌集主要由個人繳費、政府補助和醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶為渠道，而南通市則采用了政府補助、醫(yī)保統(tǒng)籌、個人繳費與福彩公益金多元結(jié)合的籌資機制。在籌資過程中，未成年人（含在校學(xué)生）以及城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1～2級）由政府全額補助，個人無須繳納。相較于蘇州市，南通市的籌資渠道更寬，也更加強調(diào)公平性原則。

總體來看，各市的長期護理保險制度均秉承著公平性的原則，也都存在著一定的開放空間，南通市與青島市在覆蓋人群和籌資渠道方面也給蘇州市提供了可借鑒的方面。

（二）制度獨立性比較

從籌資渠道上看，蘇州市、青島市的長護險基金來源主要還是由醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶、財政補貼和個人補貼三部分組成，南通市則是在這三項的基礎(chǔ)上增加了福利彩票基金、企業(yè)捐獻、慈善投入等渠道進行資金籌集。從這方面看，長護險在現(xiàn)行模式中是借助醫(yī)保基金發(fā)展的，并不利于其長期發(fā)展，按照社會發(fā)展需求，逐漸地脫離醫(yī)保基金，保持“第六險”的獨立性才能使長期護理保險長遠、穩(wěn)定的發(fā)展。

（三）制度完整性比較

從長護險的相關(guān)配套政策上看，蘇州市、南通市、青島市均采取了一系列補充政策為長期護理保險制度穩(wěn)定發(fā)展保駕護航。

在監(jiān)督管理方面，蘇州市采取評定復(fù)審政策機制，加強了對基金管理、資格評估等環(huán)節(jié)的監(jiān)督；南通市建立照護服務(wù)項目與參保人員滿意度考核和考核結(jié)果掛鉤的結(jié)算支付機制進行有效監(jiān)督；青島市則是傾向于成立政府性的專業(yè)評估機構(gòu)，委托相關(guān)的行業(yè)協(xié)會對評估工作進行監(jiān)督管理。從目前的實施效果來看，蘇州市可以借鑒南通市、青島市的監(jiān)管方法，豐富蘇州市的監(jiān)管機制，不留監(jiān)管死角。

從預(yù)防角度，值得蘇州市所借鑒的是青島市所建立的減緩失能失智預(yù)防保障金政策，關(guān)注潛在失能群體和輕度失能群體，將老年疾病預(yù)防引入長期護理保險制度體系，減輕基金的支付壓力，加強長護險成本管控。

總體來說，三市制度均建立了較為完整的長期護理保險體系，但在完整性上也都存在著不同程度的差距，各市制度均存在的亮點，為蘇州市長期護理保險制度的完善提供了借鑒意義。

五、蘇州市長期護理保險制度的現(xiàn)實困境

（一）籌資方式單一，基金來源缺乏獨立性

前已提及，目前，蘇州市長期護理保險的籌資渠道為個人繳費、政府補助和醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶，相較于南通市的“四合一”多元籌資形式，蘇州市長期護理保險的籌資方式便顯得有些單一。隨著長期護理保險制度的覆蓋人群加大，失能、半失能人群數(shù)量增多，也將加大政府的財政壓力。目前蘇州市的長期護理保險基金仍依賴著從醫(yī)保基金中劃撥，一個獨立的險種，最重要的就是要有自己的資金來源，一直依靠醫(yī)保撥款并不利于長期護理保險制度的獨立長遠發(fā)展。

（二）護理人才稀缺，制度發(fā)展受限

長期護理保險制度能否順利實施，有無充足的護理人員資源是關(guān)鍵。作為一種面對失能、半失能人群的護理保險，護理人員的質(zhì)量與數(shù)量決定了長期護理保險制度能否長久發(fā)展。然而，受到護理人員社會地位低下、護理人員工資較低、護理工作強度大等多種因素影響，蘇州市護理人員資源長期處于干涸狀態(tài)。蘇州市的護理人員呈現(xiàn)出女性、45歲以上、低學(xué)歷的特點，隨著老齡化的加劇，失能、半失能人口的數(shù)量將急劇增多，現(xiàn)有護理人員的數(shù)量無法滿足日益增長的護理需求，這將嚴重影響蘇州長期護理保險制度在今后的實施。

（三）配套政策不足，預(yù)防制度缺失

從《關(guān)于開展長期護理保險試點的實施意見》及《關(guān)于開展長期護理保險試點第二階段工作的實施意見》中可以發(fā)現(xiàn)：蘇州市長期護理保險制度更加注重的是對已經(jīng)失能或半失能的老人的護理與康養(yǎng)，制度的實施也主要關(guān)注于失能、半失能老人的護理服務(wù)。根據(jù)北京大學(xué)的一項研究表明：預(yù)計到2030年，我國失能老人規(guī)模將超過7700萬，失能老齡人口在總失能人口中的占比將超過57%，如果不加以預(yù)防和控制措施，這個比例將在2050年進一步增長到70%以上。由此可見，不僅要注重失能人群的護理，更應(yīng)該從預(yù)防著手，從源頭上減少失能人群的產(chǎn)生。

（四）評估系統(tǒng)欠規(guī)范，評估標準較單一

蘇州市長期護理保險制度將失能等級評估委托給商業(yè)保險機構(gòu)，商業(yè)保險機構(gòu)再選定專業(yè)的評估機構(gòu)進行長期護理保險的資格評估。然而，失能者的情況是復(fù)雜的，失能者的評估結(jié)果受很多因素的影響。由參保者或機構(gòu)提出評估申請到相關(guān)機構(gòu)進行評估，參保者的身體狀況有很大的不確定性。“評估人員做好參保人員失能狀況檢查后，當(dāng)場將采集的評估信息錄入信息系統(tǒng)，做好評估情況記錄、相關(guān)視頻影像和問詢記錄的保管工作”的評估操作側(cè)重于評估參保者短期的身體情況，在評估過程中的交流也僅限于參保者和評估人之間，沒有考慮對過往病歷進行評估，難以較為全面地檢測出參保者的真實失能情況，可能會造成評估結(jié)果與實際情況有所出入。

六、蘇州市長期護理保險制度的優(yōu)化路徑

（一）多渠道拓寬保險基金來源

資金籌集渠道越多，越能確保險種的穩(wěn)定性。蘇州市可以部分借鑒南通市的模式，將政府、個人和企業(yè)作為主體，以福彩基金、慈善捐款等為輔助，拓寬基金籌資渠道。首先，要將長護險基金從醫(yī)保基金中獨立出來，確保險種的獨立性；其次，加大政府對長期護理保險的財政投入，保障長期護理保險有充足的資金來源；再者，在企業(yè)可承擔(dān)的范圍內(nèi)，合理的規(guī)定繳費比例，減輕政府財政負擔(dān)；最后，通過聯(lián)合慈善組織捐款、發(fā)行福利彩票等方式，鼓勵社會資本投入，加大社會認可度，推動政策順利實施。

（二）加大宣傳力度，扶持護理行業(yè)發(fā)展

長期護理保險制度的發(fā)展離不開護理行業(yè)的支持。然而目前蘇州市護理行業(yè)正處于護理人才緊缺的狀態(tài)，護理人員的體力、精力及素質(zhì)水平不能完全勝任高強度、專業(yè)化的護理需求。這種情況下，可以適當(dāng)借鑒青島市實行的志愿者照護服務(wù)“時間銀行”儲蓄管理模式，針對長期護理保險進行宣傳，鼓勵青年一代利用自己的閑暇時間志愿參與失能老人的護理工作，可以適當(dāng)減輕護理機構(gòu)的工作量；同時，政府可以拓寬從業(yè)要求，降低準入門檻，將護理證的考核適當(dāng)下放部分到護理院，擴大從業(yè)人員的數(shù)量；此外，政府也要建立護理人員培養(yǎng)體系與激勵政策，提高護理人員的社會地位與工資待遇，激發(fā)人們投入護理行業(yè)的熱情；最重要的一點，要鼓勵具有高素質(zhì)、高水準的醫(yī)療護理人員進入護理行業(yè)，滿足護理人員的醫(yī)療照護需求，同時也促進蘇州市長期護理保險制度的良性發(fā)展。

（三）建立完整的評估機制

完善評估機制，不單一以單次與評估對象的對話作為評估標準。增加評估佐證，在申請評估者的社區(qū)、機構(gòu)進行走訪調(diào)查，通過與社區(qū)工作者及機構(gòu)人員的對話作為評定失能等級的證據(jù)之一。此外，通過病歷、藥品購買記錄等作為補充材料，篩選出特殊的患病人群，適當(dāng)減少評估過程，給予所需人群及時的長護險補助。同時，可以實行多次評估，受各種因素的影響，申請評估者可能會在評估當(dāng)天精神狀況較好，導(dǎo)致評估結(jié)果存在誤差，建議如果評估對象第一次評估不符合長護險評估等級，可在隔天進行二次評估，確保所有失能、半失能人群均能享受符合自身情況的長期護理保險政策。

（四）重視預(yù)防功能

作為一個人口老齡化嚴重的城市，針對人口老齡化和失能人群增長趨勢，蘇州市長期護理保險制度增加“預(yù)防服務(wù)”迫在眉睫。長期護理保險除了應(yīng)該對已經(jīng)失能的人群發(fā)揮保障作用，還應(yīng)該面向有失能傾向人群，從源頭上對“失能人群”進行保障。蘇州市可以參考青島市減緩失能失智預(yù)防保障金政策，作為長護險的補充政策。政府可以與社區(qū)合作，定期舉辦預(yù)防失能的講座；也可以將未到達長期護理保險評估等級的人群納入長護險的預(yù)防服務(wù)中，對其進行預(yù)防服務(wù)。

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＊本文系江蘇省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項目“長期護理保險制度的‘蘇州方案’：評估與優(yōu)化”（項目編號：202110332052Y）階段性成果。

（作者單位：蘇州科技大學(xué)社會發(fā)展與公共管理學(xué)院）