孕婦補充葉酸不是越多越好

欒海萍

葉酸的主要功效

葉酸是一種B族維生素，存在于綠葉蔬菜、豆類、魚、蛋、堅果等食物，但烹調時，這些食物中的葉酸50%～95%會損失掉。針對嬰兒、青少年、孕婦等特殊人群，一般需要額外補充葉酸，滿足身體所需。

葉酸的主要功能是：（1）參與嘌呤和胸腺嘧啶的合成，可進一步合成核酸，預防出生缺陷。（2）參與氨基酸代謝，如甘氨酸與絲氨酸、組氨酸和谷氨酸、同型半胱氨酸與蛋氨酸之間的相互轉化。（3）參與血紅蛋白及甲基化合物，如腎上腺素、膽堿、肌酸等的合成。

葉酸水平偏低的常見原因

（1）飲食結構不合理，導致葉酸攝入量少。包括低碳水化合物膳食、大量攝入無須滿足葉酸強化規定的“有機類”食品、厭食或進食不足等。

（2）藥物干擾。如服用苯妥英﹑甲氧芐啶和甲氨蝶呤，會影響葉酸的吸收。

（3）疾病導致吸收不良。最常見的是炎癥性腸病、大部分腸切除術或腸旁路術患者，嚴重肝病、需透析的腎衰竭等也會影響機體對葉酸的吸收。

葉酸代謝障礙的危害

甲基化供體不足

影響DNA、RNA、蛋白質的合成，發生妊娠相關疾病、胎兒出生缺陷等。

同型半胱氨酸濃度升高

（1）內皮毒性損傷血管內皮細胞、血管彈性和膠原纖維擴張血管作用下降，引發動脈粥樣硬化；（2）促進平滑肌細胞增生，引發高血壓；（3）過氧化物和超氧化物損傷DNA、RNA及蛋白質；（4）HCY活化凝血因子使血液處于高凝狀態，形成血栓。

葉酸與出生缺陷的關系

臨床上，主要采取出生缺陷的“三級預防”。其中，一級預防主要是健康教育、婚前醫學檢查、孕前保健、遺傳咨詢、計劃生育、最佳生育年齡選擇、增補葉酸、孕早期保健（包括合理營養、預防感染、謹慎用藥、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質、遠離高溫環境）等。二級預防主要是在孕期通過早發現、早診斷和早采取措施， 以減少嚴重出生缺陷兒的發生。三級預防主要是對出生缺陷患兒采取及時、有效的診斷、治療和康復，以提高其生活質量，防止病殘，促進健康。

葉酸與出生缺陷的關系主要體現在：

神經管畸形（NTDs）

胎兒神經管畸形是最嚴重的出生缺陷之一，約占所有出生缺陷的1/3，往往發生在懷孕的前28 d內。

唐氏綜合征（DS）

唐氏綜合征又稱21三體綜合征或先天愚型，母親的生育年齡、葉酸代謝障礙是造成該病的危險因素。

先天性心臟病（CHD）

先天性心臟病是導致死胎、死產和新生兒死亡的主要原因。在我國，每年約20萬先天性心臟病患兒出生。此外，葉酸代謝障礙導致的同型半胱氨酸血升高可影響胚胎早期心血管發育。

唇腭裂（NSCL/P）

唇腭裂是一種常見的先天性缺陷畸形。原因是MTHFR基因C677T的突變使得葉酸的生成減少，影響DNA的合成，導致高同型半胱氨酸血癥，從而發生NSCL/P。

孕婦補充葉酸不是越多越好

高劑量葉酸補充會引起一系列安全問題，包括：（1）癌癥問題。如增加結直腸癌風險。（2）神經認知發育問題。母體葉酸攝入過多，可能導致后代出現與神經管無關的不良神經系統效應。（3）掩蓋維生素B12的缺乏。這是因為維生素B12缺乏和葉酸缺乏均可引起巨幼細胞貧血，而增補葉酸可因維生素B12缺乏而導致的巨幼細胞貧血血常規得以改善，從而掩蓋維生素B12缺乏，導致神經損害進行性發展。（4）雙胎妊娠增加。有研究顯示，為預防NTDs而補充葉酸，使雙卵雙胎增加了45%。（5）增加兒童期哮喘風險。研究人員對一個小規模出生隊列數據分析發現，母親孕晚期（孕30～34周）增補葉酸，后代3.5歲時哮喘的風險增加26％。（6）出現胃腸道不適癥狀。研究發現，長期大量服用葉酸會對胃腸黏膜造成刺激，可出現厭食、惡心等胃腸道不適癥狀。

孕早期葉酸補充的分級管理建議

醫生可根據婦女的膳食葉酸攝入量、血液葉酸濃度、血液同型半胱氨酸濃度、葉酸代謝酶關鍵基因的突變情況、服用藥物情況、慢性病患病情況及備孕時間長短等因素，對葉酸增補劑量和增補期限進行個性化調整。對無NTDs高危因素的婦女，每日增補劑量不宜超過1.0 mg。若葉酸MTHFR 677位點基因型為CC型，則孕前3個月、孕早期（0～12周）、孕中晚期葉酸補充量為400 μg；若葉酸MTHFR 677 位點基因型為CT型，孕前3個月、孕中晚期葉酸補充量可以為400 μg，但是孕早期（0～12周）需要增加到800 μg；若葉酸MTHFR 677位點基因型為TT型，孕前3個月、孕中晚期葉酸補充量可以為400 μg，但是孕早期（0～12周）需要增加到800～1000μg。提示：（1）以上補充劑量指合成葉酸補充劑或強化劑的攝入量，不包括食物。（2）對所有成年人包括孕婦和乳母，合成葉酸制劑可耐受的最高攝入量設定為1000 μg/d。因此，800 μg/d的葉酸制劑是安全的。（3）如果既往有神經管畸形胎兒排出等異常病史，葉酸片每天建議服用4 mg，以降低神經管缺陷風險。（4）我國2017年指南中特別指出，存在如下情況時，可酌情增加補充劑量或延長孕前增補時間：居住在北方，尤其北方農村；飲食中新鮮蔬菜和水果食用量小；血液葉酸水平低；MTHFR 677位點TT基因型；備孕時間短。

葉酸和MTHFR的臨床檢測方法

葉酸檢測：（1）血漿葉酸含量測定（發光法）；（2）紅細胞葉酸測定（發光法）。

MTHFR多態性檢測：（1）高分辨溶解曲線熒光定量PCR法；（2）PCR芯片雜交法；（3）多重熒光PCR毛細管電泳法。

孕婦如出現以下情況，可考慮做MTHFR檢測：（1）高齡及多胎妊娠；（2）曾經發生不明原因流產﹑早產﹑畸形胎及死胎的情況；（3）既往有神經管畸形妊娠史；（4）夫妻任何一方有遺傳疾病；（5）有家族心臟血管病史的孕婦。

葉酸和哪些藥物不能在孕期同時服用

（1）葉酸在酸性溶液中不穩定，而在堿性及中性溶液中相對穩定。人體補充維生素C后會形成酸性環境，導致葉酸容易被破壞，所以兩者服用時間最好有一定間隔。

（2）大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥﹑苯妥英鈉和撲米酮的抗癲癇作用。

（3）對氨基水楊酸可能減少葉酸的胃腸吸收，導致其血藥濃度降低。