心力衰竭的藥物治療

姜升陽

心衰發生早期，患者處于心功能代償階段，癥狀并不明顯。當心功能進一步下降后，心臟儲備能力耗竭，則可出現胸悶、氣促、乏力、頭暈等臨床癥狀。心衰患者的處理主要圍繞改善癥狀、穩定生命體征、保護臟器功能、改善預后等目標進行，治療措施包括去除誘因、生活方式控制、藥物治療、器械輔助治療、外科手術治療等幾個方面。藥物治療是控制心衰進一步發展的主要干預方法。

經典的抗心力衰竭藥物

利尿劑

利尿劑是基礎性抗心力衰竭藥物。噻嗪類利尿劑主要用于輕度液體潴留，或伴有高血壓，對腎功能正常的心力衰竭患者屬于中等效應利尿劑。呋塞米、托拉塞米、布美他尼等袢利尿劑為強效利尿劑，適合大部分心力衰竭患者，特別是有明顯液體潴留伴腎功能受損者。磺胺類利尿劑如吲達帕胺等，可用于高血壓性心臟病誘發心衰的患者，但該藥長期服用，需定期監測血電解質水平。

腎素—血管緊張素—醛固酮系統抑制劑

腎素—血管緊張素—醛固酮系統（RAAS）抑制劑包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），如依那普利、培哚普利等。血管緊張素轉換酶可促進活性較低的血管緊張素I轉換為具有強烈收縮血管活性的血管緊張素II，催化緩激肽等肽類擴血管物質降解，增加心衰患者的心臟負荷。ACEI類藥物可以競爭性地抑制血管緊張素轉化酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，降低緩激肽等肽類物質降解，引起周身血管擴張，減輕心臟的前、后負荷，并抑制心肌重構，提高心衰患者心功能，改善預后。血管緊張素II受體拮抗劑是另一類RAAS抑制劑，代表性藥物有坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦等，通過與血管緊張素II競爭性結合血管壁上的AT1受體發揮作用，當AT1受體被ARB類藥物占據后，血管緊張素II無法與該受體結合，也就不能形成縮血管效應。若在用藥期間監測血管緊張素II的水平，則可發現在應用ACEI時，血管緊張素II顯著下降；而在應用ARB時，血管緊張素Ⅱ的水平升高。ACEI與ARB同屬RAAS抑制劑，故兩種藥物不宜合用。

β受體阻滯劑

心力衰竭的發生發展與神經內分泌系統過度激活密切相關。交感神經持續過度激活，可加快心率，增加心肌耗氧量，對心衰患者心臟、腎臟、血管功能等重要器官組織均會產生不利影響。β受體阻滯劑可選擇性的結合β腎上腺素受體，從而抑制心衰患者過度激活的交感神經興奮性，控制心室率，降低心肌氧耗，改善心功能。代表性藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑有一定負性肌力作用，對合并有心源性休克、高度房室傳導阻滯、顯著心動過緩、支氣管哮喘急性發作期的患者則不宜使用，避免病情加重。

醛固酮受體拮抗劑

醛固酮受體拮抗劑代表性藥物為螺內酯、依普利酮。在多數情況下，螺內酯可作為保鉀利尿劑使用，與呋噻米合用時，可在強化利尿作用的同時，預防低血鉀的發生。但要注意的是，該藥與依普利酮一樣，也是醛固酮受體拮抗劑，具有延緩心肌和血管間質纖維化，增加血管的順應性，抑制心肌重構等效應。合并有腎功能不全、高鉀血癥的患者，不宜應用螺內酯。

洋地黃類正性肌力藥物

洋地黃類正性肌力藥物曾廣泛應用于明確診斷為心力衰竭的患者，可顯著增強心肌收縮力，同時具有興奮迷走神經以及延緩房室傳導的作用。代表性藥物有地高辛、去乙酰毛花苷等，目前主要用于對使用其他藥物療效不佳，或合并有快速房顫的心衰患者，也可作為慢性心衰急性發作期的臨時癥狀控制手段。心肌梗死急性期、高度房室傳導阻滯、預激綜合征、梗阻型心肌病等患者不宜應用。

新型抗心力衰竭藥物

血管緊張素受體腦啡呔酶抑制劑

以沙庫巴曲纈沙坦為代表，為纈沙坦與腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲，以1：1的摩爾比例結合而成的鹽復合物，因而可通過同時抑制血管緊張素受體和腦啡肽酶發揮效應，具有利鈉、利尿、擴張血管、預防與逆轉心肌重構的作用，為心衰合并高血壓患者的一線用藥，尤其是心臟射血分數降低的心衰患者。應用沙庫巴曲纈沙坦時，要注意副作用。一旦出現低血壓、腎功能損害、高鉀血癥以及血管性水腫等不良反應，應停止用藥并盡快就醫。

血管加壓素V2受體拮抗劑

托伐普坦是近年來面市的一種新型選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，可阻斷血管加壓素介導的水重吸收，不激活神經內分泌系統，且可糾正低鈉狀態，不影響腎功能。對采用常規利尿劑治療效果不佳的頑固性水腫，及伴有低鈉血癥的心衰患者，可優先選擇該藥物。

鈣離子增敏劑

以左西孟丹為代表，主要作用機理是通過增加心肌細胞內收縮蛋白對鈣離子的敏感性來發揮正性肌力作用，增加心肌收縮力。與傳統強心類藥物相比，該藥并不增加心肌細胞里面的鈣離子濃度，很少引起惡性心律失常，幾乎不增加心肌氧耗，不影響心臟舒張功能。對應用傳統強心藥物治療效果不好的患者，改用該藥物可起到意想不到的效果。該藥代謝半衰期長，一次用藥后具有持續長達1周左右的藥效。

重組人腦利鈉肽

這一種通過基因重組技術獲得的人腦利鈉肽，為靜脈用藥，無口服制劑。該藥能與人體內特異性的利鈉肽受體相結合，激活與該受體相藕聯的鳥苷酸環化酶，提高細胞內環單磷酸鳥苷濃度，從而促進血管擴張和平滑肌松弛，可迅速降低全身動脈壓、右房壓以及肺毛細血管楔壓，減輕心臟前、后負荷，迅速改善心衰患者的臨床癥狀。最主要的副作用是低血壓，在應用時要密切監測患者的血壓水平。

心臟竇房結起搏通道（If）特異性阻滯劑

心臟竇房結If特異性阻滯劑是新近用于臨床的新型抗心衰藥物，以伊伐布雷定為代表，可選擇性、特異性阻斷竇房結If通道，降低竇房結發放沖動的頻率，減慢患者心率。由于該藥僅作用于竇房結If通道，無負性肌力和負性傳導作用，對血壓亦無影響，故可用于急性失代償期需要控制心率的心衰患者。對β受體阻滯劑不耐受或有應用禁忌的患者，也可選擇伊伐布雷定實施治療。

可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑

代表性藥物為維立西呱片，可通過直接刺激可溶性鳥苷酸環化酶，增加細胞內環磷酸鳥苷的水平，達到松弛平滑肌和擴張血管的效應。尤其適用于心力衰竭失代償期、病情穩定的射血分數降低的慢性心衰患者，可有效降低心血管病死亡和再次住院的總體風險。