學生模擬SP結合Mini-CEX在MBBS留學生兒科臨床見習教學中的應用

盧雋瀅,常明▲,王秋霞,孫璐璐,貢佳慧,王璐

(1.江蘇大學附屬醫院兒科,江蘇鎮江 212001;2.江蘇大學第一臨床醫學院綜合辦,江蘇鎮江 212001)

醫學是一門實踐性很強的學科,臨床見習教學是將理論知識轉化為臨床實際的重要環節[1]。在臨床醫學中,兒科學是重要的必修課程,但兒童配合度差、疾病具有季節性特點、醫患關系緊張等因素使得兒科臨床見習教學面臨諸多困難,而留學生語言不通加劇了該困境。并且由于教師語言水平差異,留學生的臨床見習教學效果難以達到很好的一致性。因此,亟需探索更適合留學生的臨床見習教學模式。

迷你臨床演練評估(the mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是基于工作場所評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具[2]。Mini-CEX采用量表式評測且注重臨床反饋,獲得較好的評價一致性并達到以評促學、以評促教的目的。標準化病人(standard patient,SP)是指經過標準化、系統化培訓后能準確表現出病人臨床癥狀的正常志愿者[3]。將SP引入兒科臨床教學中的病史采集、人文溝通等環節,有助于解決病例稀缺問題,避免醫患矛盾[4]。但由于語言不通,很難尋找到合適的SP用于留學生教學。因此,將SP用于臨床醫學本科(MBBS)留學生的兒科臨床見習教學并評估效果。

1 對象與方法

1.1 對象本研究對象為2019年9月至2021年8月在江蘇大學附屬醫院兒科進行臨床見習的44名MBBS留學生。選擇2020年9月至2021年8月共18人為試驗組(男10名,女8名),2019年9月至2020年8月共26人作為對照組(男18名,女8名),兩組學生的性別、年齡、國籍構成、見習前期末考核成績等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 SP學生培訓根據教學大綱要求,共有9次臨床見習教學課,選擇覆蓋《Pediatrics》(科學出版社,主編申昆玲)各系統的典型住院病例,編寫病例劇本,包含完整的病史、體格檢查及輔助檢查資料,內容緊扣大綱要求的臨床、檢驗、藥理等相關理論。每次教學選擇2名學生擔任SP,將病例劇本提前交給SP,由其提前預習相關理論知識并熟記劇本內容,在臨床見習教學的模擬診療中保持中立,盡量還原該疾病患者應有的表情、動作等。

1.2.2 MBBS留學生臨床見習教學改良版Mini-CEX量表Mini-CEX量表包括病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、醫患溝通、組織效能、整體表現等七項評價內容,每項條目采用Likert 9級評分,1～3分為不合格,4～6分為合格,7～9分為優秀。根據MBBS留學生臨床見習教學的實際情境,我們對Mini-CEX量表細則進行了調整,刪除了“診療方案選擇時考慮花費、緊急情況處置”等不適宜見習時評估的內容,將“注意保護患者隱私、檢查女患者時請其他女性在旁陪同”合并為一項,并經過討論,將分值重新分配,基于前期國內本科生的考核結果分析,改良Mini-CEX量表依然具有較高的信效度。

1.2.3 臨床教師培訓試驗組見習學期開始前,采用參照系培訓法對臨床教師進行統一培訓,具體步驟如下：(1)提前錄制兩組示范錄像,由培訓后的MBBS留學生擔任SP、學生等角色,2名熟練掌握Mini-CEX評分方法的專家指導錄制并進行標準評分,錄像內容涵蓋各評分等級對應的典型表現,形成完整的參考系錄像。(2)介紹Mini-CEX量表的評估方法,并對條目細則及流程進行詳細解讀。(3)播放一組錄像,所有教師共同進行觀測并獨立模擬評分,可進行討論和修改。(4)公布標準分后逐條解讀,重點講解評分中易出現誤差的細節,現場解答,以確保受培訓教師能充分理解并掌握評分方法。(5)觀看另一組錄像,并獨立評分,對標準分數的差異進行針對性總結反饋。

1.2.4 教學方式對照組采用傳統教學模式,臨床教師于床邊進行診療示范,然后由提前培訓的學生模擬SP,其余學生依次采集病史、查體后,到教室進行小組討論,給出最終診斷及診療方案,教師對討論內容進行分析,指出不足,提出建議。試驗組方式為臨床教師床邊示范后,學生模擬SP,其他學生進行模擬診療后采用Mini-CEX量表進行考核,教師隨堂對考核情況進行反饋講解。

1.3 考核方式為保證教學效果的可比性,試驗組和對照組在學期末采用相同的方式進行理論和實踐能力考核,由我院臨床技能中心的診斷學教師(不參與臨床見習教學,不受培訓影響)實施,采用固定的考核方式和流程。

1.4 效果評價比較試驗組和對照組的學期末理論、實踐成績差異。對留學生開展教學方式滿意度調查,內容包括：是否對理論知識的學習有促進作用;是否有助于提高溝通能力;是否有助于提高分析問題的能力;是否提高學習的積極性;是否有助于活躍課堂氣氛;是否支持采用該教學模式。將試驗組的9次臨床見習教學平均分為前、中、后期,分析各時期Mini-CEX量表得分情況。

2 結 果

2.1 兩組學生成績比較試驗組期末理論成績和實踐成績均高于對照組,其中實踐成績差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學生期末成績比較(分,

2.2 試驗組臨床見習教學各時期Mini-CEX量表得分情況除臨床判斷外,試驗組臨床見習教學Mini-CEX量表各項目得分的重復測量方差分析結果均有統計學意義(P<0.05),見表2,各項目得分隨時間逐漸提高。見圖1。

2.3 兩組學生問卷調查比較問卷調查顯示,試驗組各項目的認可度均高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.01)。見表3。

2.4 Mini-CEX考核時間和滿意度得分情況對Mini-CEX考核方式的滿意度評價顯示,學生和教師的滿意度較高,但考核和反饋耗時較長。見表4。

表2 試驗組臨床見習前、中、后期Mini-CEX量表得分情況(分,

圖1 試驗組臨床見習教學各時期Mini-CEX量表得分情況

表3 兩組學生問卷調查結果比較[n(%)]

表4 臨床見習教學前、中、后期Mini-CEX量表考核時間及滿意度得分情況

3 討 論

臨床實踐能力培養是醫學教育的重要環節。兒科患者及家屬配合度差,使得兒科臨床見習教學面臨諸多困難;留學生因語言問題,與患者溝通不暢,易進一步影響其學習積極性;教師語言水平差異也會對教學質量的同質性產生一定影響。因而亟需在留學生兒科臨床實踐能力培養中引入更能調動學生積極性、客觀量化的教學模式。

在臨床病例獲取困難或患者配合度低的情況下,將SP引入臨床教學中可以為學生提供標準化的查體和病史采集訓練,從而提升教學效果?；卺t學生的專業特點,我們前期將學生模擬SP的方法引入臨床教學中,取得了較好的效果,顯示學生模擬SP的教學方法有利于提高實踐成績、增強學習積極性[5]。Mini-CEX具有簡潔、客觀、可觀測、注重臨床反饋等特點[6],研究顯示,將Mini-CEX用于兒科臨床教學,有助于提高醫學生的臨床實踐能力[7]。因此,本研究進一步優化教學模式,將學生模擬SP結合Mini-CEX用于MBBS留學生臨床見習教學,以期更好地調動學生的積極性、主動性,并以評促學、以評促教,探索更適合留學生臨床實踐能力培養的教學模式。

在本研究中,試驗組的期末理論成績和實踐成績均高于對照組,說明該教學模式對理論和實踐成績的提高均有促進作用,對實踐能力提升效果更為顯著。見習前中后期的Mini-CEX考核結果顯示,學生各項目得分逐步提高,顯示該教學模式能夠提升學生臨床綜合能力。在見習初期,分值較低可能是因為學生仍在適應教學考核方式,尚未養成主動預習教學內容的習慣。

分析各項目得分：體格檢查得分相對偏低,主要存在問題是體格檢查不夠全面、檢查順序安排不夠合理,可能與學生未進入實習階段,尚未進行長時間臨床實踐缺乏規范化訓練有關;人文關懷得分較高,因該項目的知識技能可通過短時間培訓較快掌握,同時,通過擔任SP使學生更懂得換位思考,提高其人文關懷水平;臨床判斷是唯一一個在見習各期之間均無統計學意義的項目,因該項目考核更需要理論知識的積累,較難在短期內獲得迅速提升。

問卷調查結果顯示,試驗組對各方面的認可度均高于對照組,尤其在“對理論知識學習有促進作用”“提高學習積極性”兩方面。學生通過輪流擔任SP,學習模仿所承擔病例的臨床特點,不僅促進其對相關理論知識的掌握,還增加了教學互動,充分調動了學生的積極性。同時,Mini-CEX對于知識技能的量表化呈現方式,也便于學生根據考核反饋情況,對照細則針對自身弱項有目的地主動進行強化訓練。兩組各項目的認可度未表現出統計學意義,可能與樣本量較小有關。未來通過增加樣本量也許能進一步揭示兩者的差異。

在傳統臨床見習教學模式中,教師無法直觀獲取學生各項技能的掌握情況并依此開展針對性教學,而Mini-CEX能清楚展現學生臨床能力的薄弱環節,教師可及時反饋暴露出的問題,督促學生查漏補缺,并突出重點強化教學,再次評估時也能有的放矢。“教學-評估-反饋-改進-再評估”的循環模式有利于推動教師針對學生個體不斷調整教學內容,從而提升教學質量。

對Mini-CEX考核方式的滿意度評價顯示,學生和教師的評分為(7.5±0.9)分和(7.2±0.8)分,滿意度水平較高,與KHALIL的研究結果一致[8],表明Mini-CEX簡便易行且接受程度高。未來可將其用于留學生的臨床實踐能力考核。本研究中,考核時間為(17.3±6.5)分,反饋時間為(10.1±3.9)分,考核和反饋耗時較長,高于KHALIL的研究結果,日后需加強培訓并注意控制考核時間。

總之,兒科臨床見習教學由于醫療環境、語言、患者配合度等問題,是MBBS留學生教學中的難點,本文通對試驗組MBBS留學生采用學生模擬SP結合Mini-CEX的教學方式,更好地調動了學生的主動性和積極性,提升了學生的臨床綜合能力。同時,Mini-CEX操作簡易,教師接受度較高,可作為考核方式且兼具教學功能,有利于促進教師對教學進行針對性改進,提升教學質量。本研究也存在局限性,留學生班級規模小,導致研究樣本量較小,無法采用隨機對照設計,某些項目的差異不能夠很好地體現。未來,可通過校間合作、共同培訓等方式進一步擴大樣本量深化研究。