醫(yī)保智能審核與監(jiān)控平臺在醫(yī)院信息化建設(shè)中的應用研究

楊瑞青 邢瑞芳

目前，我國基本建立起了具有社會統(tǒng)籌功能的醫(yī)療保險基金，醫(yī)保體系覆蓋了整個國家。隨著全國醫(yī)療保險參加人員的持續(xù)增加和國家醫(yī)療保險優(yōu)惠政策的落實，對定點醫(yī)院服務質(zhì)量和服務水平的提升將更加緊迫。作為醫(yī)療保障的一方，醫(yī)保承擔著指導我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的職責與義務，并監(jiān)督醫(yī)療服務供給的提供，使兩者之間的發(fā)展相適應。醫(yī)保部門在醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理過程中起到主導作用，并以相互適應的機制建立合作、協(xié)調(diào)關(guān)系。2014年8月，國家人社部下發(fā)《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》[1]，明確提出將在基本醫(yī)療保險制度中推出智能評估方法，在醫(yī)保系統(tǒng)中引入智能審核工具，建立與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員的溝通渠道，以解決目前醫(yī)務工作者和醫(yī)保人員之間信息不對稱的問題。

1 醫(yī)保智能審核的研究背景及政策保障

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷完善，醫(yī)保支付制度改革也進入了一個新的階段。醫(yī)療保險支付方式，從原來的“后付制”逐漸向“總額預付制”“按病種付費”“按服務單位付費”“按人頭付費”等多種付費方式構(gòu)成的“復合付費”結(jié)構(gòu)模式轉(zhuǎn)變[2]。同時，醫(yī)保管理也從過去的“粗放”管理向更加規(guī)范、精細化的醫(yī)療服務管理模式轉(zhuǎn)型。為強化對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，促進醫(yī)療保險基金的有效運用，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委等部門積極推進醫(yī)療保險基金的智能化審核工作。2012年啟動了基本醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控的試點工作，2015年發(fā)布了《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知》，并于2016年在全國開展了醫(yī)保智能審核和監(jiān)管工作[3]。《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）在2016年12月發(fā)布，其中提出“各地區(qū)要根據(jù)全國的統(tǒng)籌部署，建立和完善醫(yī)保信息體系，實行事前預警、事中監(jiān)測、事后審核、全過程的實時監(jiān)控”[4]。因此，完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，提高監(jiān)管效能，對于遏制欺詐，保障基金的安全，提高基金使用效率，促進醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展具有重大的意義。《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）明確指出，“強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管”監(jiān)管重心從醫(yī)療費用管理轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的雙重管理[5]。國務院在2018年4月25日印發(fā)了《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號），提出“大力推行醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，嚴格醫(yī)療行為和費用監(jiān)管”[6]。國家醫(yī)療保障局成立后，其工作重點是確保醫(yī)保基金的安全，并將全面開啟醫(yī)藥價格監(jiān)管新時代。2020年，《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中，明確提出: 醫(yī)保基金是廣大人民群眾的“看病錢、救命錢”，要構(gòu)建一個更加規(guī)范、更加合理的社會監(jiān)督機制[7]。內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局2018年啟動醫(yī)保智能審核系統(tǒng)申訴程序，并在部分三級甲等醫(yī)院開展試點運行。通過對試點醫(yī)院的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實施和運行情況的深入調(diào)研，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務的個性化要求，開發(fā)出適合醫(yī)療機構(gòu)特點的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。2021年6月，內(nèi)蒙古本級醫(yī)保及呼和浩特市醫(yī)保智能審核監(jiān)控在全市范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)實施運行。2022年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號），為今后的智能審核監(jiān)控提供了強有力的理論依據(jù)和政策保障[8]。

2 智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是以現(xiàn)代云技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，通過制定并實施監(jiān)控規(guī)則，對診療過程實施全程監(jiān)控的系統(tǒng)[9]。對醫(yī)療服務中的各利益相關(guān)者進行有效的監(jiān)督，目的是為了提高審核的效率，規(guī)范診療行為，降低不合理的醫(yī)療費用，提高醫(yī)保基金的使用效率，促進社會保障體系建設(shè)，促進社會保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)保智能審核平臺建立了醫(yī)保中心與醫(yī)院之間的信息對接，包含多個環(huán)節(jié)的審核:初審為電腦自動審核，再通過在線系統(tǒng)反饋到醫(yī)院，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）界面申訴，最后上傳醫(yī)保中心進行審核和反饋。內(nèi)容涵蓋了化驗、檢查、診斷、治療、藥物使用等的監(jiān)督。通過這種機制，醫(yī)院醫(yī)生可以及時對自己的診療行為進行適當理由申請，為醫(yī)院挽回被核減費用的損失，同時也能及時地了解自己被扣掉的費用是由于什么原因造成的，從而在以后的工作中盡量減少這方面的失誤。醫(yī)保智能審核平臺運行過程中也存在一些問題需要進一步改進。例如，沒有事前、事中的預警環(huán)節(jié)；智審過程對某些限制性藥物的規(guī)定范圍一般很窄，與藥物實際說明書規(guī)定的范圍不同，而臨床醫(yī)師往往根據(jù)患者的情況來選擇藥物。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建設(shè)過程中需要完善智能審核規(guī)則，優(yōu)化審核流程，逐步由事后監(jiān)控向事前、事中預警過渡。對醫(yī)師進行事前提示，不僅可以減輕醫(yī)生的負擔，而且利于完善診療行為。在事中進行干預，可以有效地糾正違規(guī)的醫(yī)療行為，避免不必要的懲罰，減少醫(yī)療費用的損失，對醫(yī)療行為和醫(yī)保監(jiān)管都是十分有利的[10]。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院為進一步推進醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建設(shè)，把醫(yī)保智能審核系統(tǒng)嵌入了醫(yī)生站，優(yōu)化了事后申訴流程，逐步以業(yè)務需求為導向完善申訴等多方位的審核模式發(fā)展。并且結(jié)合醫(yī)院具體情況制定了個性化醫(yī)保審核規(guī)則及指標，根據(jù)本地醫(yī)保政策及時更新規(guī)則庫，為臨床醫(yī)生提供更為全面、完整、準確的政策性法規(guī)依據(jù)，并且不斷理順嚴格監(jiān)管和科學診療之間的關(guān)系。當然，每次新規(guī)則的上線，都會給醫(yī)院帶來一些變化。智能審核對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了多方面的影響：臨床醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、管理人員甚至參保患者都處于不斷的自我完善和適應調(diào)整的進程中，并與社會保障中心進行著磨合。總之，智能審核系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為和收費行為有很大的促進作用。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過對醫(yī)療服務信息的智能審核，可以快速、全面地審核醫(yī)療服務行為，并且對醫(yī)師的檢查和用藥進行有效的監(jiān)控。

3 智能審核在醫(yī)保工作中的重要性

根據(jù)我國的相關(guān)研究，在實行智能審核后，醫(yī)療保險基金的不合理支出有了顯著的降低，同時也使醫(yī)保經(jīng)辦管理水平和決策科學化得到了極大的改善。全國范圍內(nèi)的智能審核應用情況：蘇州市的醫(yī)保信息審核體系已經(jīng)從“事后審核”擴展到了“實時監(jiān)控”和“事前提醒”，并隨著“醫(yī)師庫”的逐步建成，以及“規(guī)則庫”“知識庫”的不斷完善，使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的診療行為更加規(guī)范和自律。武漢市醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的優(yōu)勢在于具有聯(lián)網(wǎng)審查功能，可以對同一參保人員在不同的醫(yī)療機構(gòu)就診情況進行監(jiān)測。北京市醫(yī)保信息系統(tǒng)可以根據(jù)用藥時間、用量、天數(shù)等實時監(jiān)測指標，對“一次性超量用藥”“同院提前用藥”等違規(guī)行為進行預警[11]。在嚴格的法律法規(guī)監(jiān)管和大數(shù)據(jù)分析應用于戰(zhàn)略決策的背景下，北京某醫(yī)院在規(guī)范診療行為、減少醫(yī)保拒付及避免經(jīng)濟糾紛等方面取得了較好效果[12]。秦皇島市醫(yī)保信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)了電子病案的采集與應用，在對各定點醫(yī)院的業(yè)務數(shù)據(jù)進行審查的同時，還可以調(diào)閱相應的電子病歷進行輔助審核。當然，系統(tǒng)的審核也需要人工的審核，而智能審核只是輔助，而審核的人則是主要的。審核人員在發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)問題、深入挖掘的過程中發(fā)揮著不可替代的作用[13]。

智能審核系統(tǒng)能夠及時地檢測到以往人工檢查很難發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，這是對以往醫(yī)院審核方式的突破和拓展[14]。醫(yī)院醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)的應用，將直接影響到醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益和患者的滿意程度。為了確保醫(yī)院信息化系統(tǒng)的安全運行，需要采取相應的安全管理措施，以確保醫(yī)院信息化系統(tǒng)的持續(xù)、穩(wěn)定和安全。另一方面，智能審核借助政府部門的力量，促進醫(yī)院內(nèi)部及時整改不合理收費，提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，同時也可以激勵員工重視醫(yī)保政策和價格收費，預防和控制醫(yī)療違規(guī)行為，降低醫(yī)療費用的不合理支出，推動醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。當前，醫(yī)院存在的諸多違規(guī)現(xiàn)象與系統(tǒng)的開放性存在一定的關(guān)系，比如一天之內(nèi)重復開藥、跨院開藥。在實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)之間的信息互聯(lián)之后，這一問題將無處可逃。互聯(lián)互通有利于降低審核工作的負擔，但目前系統(tǒng)開發(fā)、維護成本和數(shù)據(jù)安全（個人權(quán)益信息、定點醫(yī)療機構(gòu)的商業(yè)秘密）的存在，制約了互聯(lián)互通的發(fā)展。為此，當前需要不斷完善醫(yī)保智能審核規(guī)則，進一步加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，并建立高效的醫(yī)保信息反饋機制，在醫(yī)療費用扣繳前向各個工作站進行實時提醒，從而有效地規(guī)避扣費，促進醫(yī)保智能審核的高質(zhì)量發(fā)展，為建立更加完善的醫(yī)保質(zhì)量管理體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展提供有效的保障。

4 對促進臨床實踐教學的作用和意義

隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷變革和發(fā)展，我國的參保人數(shù)逐年上升，各種醫(yī)保的種類并存，不同的醫(yī)保支付方式和支付標準也各不相同，對醫(yī)保的審查也越來越嚴格。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是基于醫(yī)保支付規(guī)則和醫(yī)學知識庫，通過現(xiàn)代信息化技術(shù)，對醫(yī)療機構(gòu)上傳的診療和海量費用數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對患者個人的診斷和診斷信息的自動審核和篩選。對分解住院、超量開藥、不合理收費及重復檢查等異常診療信息進行自動篩查，科學地規(guī)范醫(yī)療診療行為，對各類醫(yī)療服務行為進行實時有效的監(jiān)測。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對篩選的疑點審核數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)的主管醫(yī)師核對后對疑點審核數(shù)據(jù)進行申訴，在申訴時主管醫(yī)生要在規(guī)定的時間內(nèi)核實患者病歷內(nèi)容并從病歷記錄中尋找佐證依據(jù)，在申訴時間段將申訴理由（例如病歷記錄、檢查化驗、病理、基因檢測等資料等能充分說明臨床用藥及檢查的依據(jù)），及時上傳到醫(yī)保中心智能管理平臺。疑點審核數(shù)據(jù)的最終核查需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)療專家進行復核。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在降低醫(yī)療費用、加強臨床醫(yī)師對醫(yī)保政策的學習、合理檢查、合理治療、合理用藥、規(guī)范病歷書寫等促進醫(yī)療教學相關(guān)方面起到了很大的作用。病歷是對醫(yī)療工作的全面、客觀的記錄，是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況的載體，是具有法律效力的醫(yī)療文件，也是醫(yī)療保險賠償和醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。智能審核能夠促進病歷書寫的知識教育，更好地規(guī)避醫(yī)療風險，提高病案質(zhì)量及醫(yī)療安全。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在對各類人員的教育教學方面也起到重要的教育作用。特別是對于一些教學醫(yī)院，其所承擔的實踐教學任務是學校教學的重要組成部分，智能審核系統(tǒng)在實施過程中對臨床實踐的各類學生及進修生教育教學作用尤為重要。同時，促使臨床醫(yī)生及各類醫(yī)務人員重視醫(yī)保政策學習，加強臨床醫(yī)生對醫(yī)保政策宣講宣教，進一步規(guī)范病歷書寫、提高法律意識及高度的責任心。

5 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在按疾病診斷相關(guān)分組/區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費上的應用

2019年5月30日，國家醫(yī)療保障局召開了按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費工作視頻會議，確定32個城市作為 DRG付費工作的試點。DRG的成本核算主要依靠前期收集、儲存和積累的數(shù)據(jù)，智能審核系統(tǒng)中的 DRG的有關(guān)功能模塊需要進行開發(fā)。根據(jù)醫(yī)保管理的需求，深入挖掘HIS系統(tǒng)中的醫(yī)保患者的診療信息，形成多維度、全方位的統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表，為DRG的成本核算、DRG付費分組標準的制定、DRG和按病種分值付費（big data diagnosis-intervention packet，DIP）付費模式的實施提供依據(jù)。2021年國家醫(yī)療保障局提出未來三年實現(xiàn)基于DRG/DIP支付方式的統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金四個方面全面覆蓋。近年來，各醫(yī)院高度重視信息化建設(shè)，將信息系統(tǒng)建設(shè)列為醫(yī)院未來工作重點[15]。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院信息化建設(shè)情況居國內(nèi)互聯(lián)互通四級甲等水平，也在加強建設(shè)適合醫(yī)院的智能審核系統(tǒng)。智能審核的綜合監(jiān)管模式應作為高效的審核體系，并結(jié)合真實世界數(shù)據(jù)，開展分析，持續(xù)優(yōu)化審核規(guī)則，讓智能化監(jiān)管的效能不斷提升。

綜上所述，醫(yī)保智能審核是醫(yī)療保險管理信息化、智能化、精細化管理的重要體現(xiàn)，對提升醫(yī)療保險管理效率有著關(guān)鍵意義。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實施是實現(xiàn)醫(yī)院信息化管理的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)全國醫(yī)保結(jié)算聯(lián)網(wǎng)信息及跨省定點結(jié)算等普及情況的有力支撐。同時，該系統(tǒng)在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革中推進DRG/DIP支付方式的開展發(fā)揮重要作用，也為醫(yī)學生臨床實踐教學提供良好的教育教學基地做出示范、為各基層醫(yī)院實施醫(yī)院信息化建設(shè)及慢病信息化管理提供引領(lǐng)、帶動、可推廣的作用。