1例腎移植術后急性視網膜壞死綜合征患者的護理

徐慧敏 陳曉君 陳曉丹 何秋頻

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310000)

急性視網膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARNS) 是以急性葡萄膜炎、閉塞性視網膜動脈血管炎、融合性壞死性視網膜炎及后期的視網膜脫離為主要臨床表現的一組眼部綜合征，部分患者早期可合并有眼壓升高[1]。目前其病因及發病機制尚不完全明確，多認為可能和病毒感染有關，主要以單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)、水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)、EB病毒及巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV) 等病毒感染為主[2]。該病臨床上相對罕見，每年新發病率為0.5～0.63/100萬[3]。ARNS起病急，進展快，預后差，若治療不及時，常導致患者視力喪失[4]。2021年12月我院眼科收治了1例腎移植術后ARNS后期并發視網膜脫離、脈絡膜脫離的患者，經過積極的治療與護理，患者術后恢復良好，順利出院，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，2021年9月無明顯誘因下出現左眼眼紅眼痛，遂于當地醫院就診，診斷為“帶狀皰疹性角膜炎”，患者未重視。十余天后患者自覺左眼眼痛加重，遂至我院就診， 12月26日門診擬“急性視網膜壞死綜合征(左眼)”入住我科。入院查：右眼視力0.8；左眼視力光感可疑；眼壓：右眼15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左眼5 mmHg。左側以鼻梁為中心皮膚色素沉著，鼻側表面皮膚脫落、瘢痕，左眼結膜混合性充血，角膜上皮點狀脫落，前房混濁，瞳孔散大不規則，虹膜后粘連，晶體混濁。查眼部B超示：左眼玻璃體混濁伴后脫離，視網膜脫離可能，脈絡膜脫離可能?；颊呒韧阅I臟病5期，行腹膜透析3年，血液透析6年，于2020年10月行同種異體腎移植手術。入院后完善術前檢查，于12月27日局麻下行左眼后入路玻璃體切割+白內障超聲乳化+網膜光凝+鞏膜冷凝+氣液交換+重水+網復+玻璃體腔更昔洛韋注藥+硅油填充術。術中見晶體混濁、脫位，視網膜全脫離，多處裂孔，術程順利；術畢抗感染、抗炎等治療，并體位配合?；颊咝g后左眼視力為可見眼前手動，眼壓正常，炎癥反應較重，多次予結膜下注射地塞米松0.5 mL?；颊卟Ａw腔抽液檢測結果顯示：EB病毒(epstein-barr virus,EBv)核酸2.28E+02拷貝/mL，VZV核酸2.34E+04拷貝/mL，檢測結果強陽性；腎功能常規檢查： 尿素17.97 mmol/L↑； 胱抑素C 3.28 mg/L↑，肌酐182 μmol/L↑。TORCH篩查：風疹病毒IgG抗體陽性103.30 IU/mL；巨細胞病毒抗體IgM陽性2.20 COI；巨細胞病毒抗體IgG陽性>500.00 U/mL；HSV-1病毒抗體IgG陽性7.21 COI。2022年1月6日患者局麻下行左眼玻璃體藥物注射術(更昔洛韋)+球旁注射曲安奈德術，術后情況良好。1月10日，患者左眼視力為可見眼前手動，眼壓：左眼12 mmHg，眼部情況穩定，結賬出院。

2 護理

2.1抗病毒治療護理 本例患者既往有腎移植病史，機體的免疫功能低下，易導致細菌、病毒等病原體的侵襲?；颊卟Ａw腔抽液檢測與血TORCH提示EBV、VZV、HSV等多種病毒的感染。遵醫囑予阿昔洛韋250 mg+0.9%氯化鈉500 mL靜滴，更昔洛韋眼用凝膠滴眼。阿昔洛韋在體內被吸收后，主要通過腎臟排泄，由于該藥在尿液中溶解度低，靜脈給藥時若滴速過快或輸入過量均可引起腎小管內結晶沉淀，導致腎小管堵塞，嚴重時可引起急性腎功能衰竭[5]。在使用阿昔洛韋期間，要嚴格控制滴速，給藥時間>1 h，治療期間定期檢查腎功能, 密切觀察藥物的毒副作用, 經常詢問患者有無腎區疼痛、血尿等癥狀,囑咐其多飲水。復查腎功能與電解質，尿素 17.97 mmol/L↑；胱抑素C 3.28 mg/L↑，肌酐182 μmol/L↑。請腎內科會診，停阿昔洛韋針，改更昔洛韋膠囊250 mg，2次/d口服。此外，為患者行左眼玻璃體腔更昔洛韋注射術、球旁注射曲安奈德術。玻璃體腔內注射抗病毒藥物可以在眼內形成較高藥物濃度，并直接作用于病灶，更有利于控制病情的發展[6]。患者術后眼部炎癥反應較重，遵醫囑予地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉100 mL靜滴，結膜下注射地塞米松5 mg，妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏滴眼，以減輕葡萄膜炎癥和玻璃體混濁，同時抑制免疫應答所致的視網膜炎癥及壞死進展[7]。但糖皮質激素使用可能會誘發或加重病毒感染[1]。依據患者眼部炎癥情況，及時調整用藥，以降低病毒感染加重的風險。

2.2皮膚與體位護理 帶狀皰疹病毒感染的患者通常伴有紅斑、皮疹、丘疹、水皰等皮膚損傷[8]。水皰破損，加之機體的抵抗力低下，若不及時處理，可能會導致皮膚進一步感染。患者入院時左側以鼻梁為中心皮膚色素沉著，鼻側表面皮膚脫落、瘢痕，頭頂部有少量小水皰存在，皮損明顯，每日早晚2次使用5%碘伏消毒創面，局部涂抹喜遼妥，使用保護性敷料?；颊咝胁Ａw切除+硅油填充術后，需采取低頭俯臥位，以封閉視網膜裂孔，保持視網膜裂孔于高位，促進視網膜復位[9]。一般術后需嚴格采取強迫位1～4周，每天俯臥位時間≥16 h[9-10]。長時間俯臥位易造成患者面部受壓，不利于其皮損的恢復，且引起呼吸不暢、肌肉酸痛、消化不良、睡眠質量差等不適癥狀[11]?；颊咝g后使用可調式體位墊，俯臥于墊子上，額頭靠在體位墊頭部，面部則懸放在圓形空缺處，胸部趴在體位墊胸部墊子上。正確維持體位的同時，避免了面部的壓迫，且患者自訴可一定程度上緩解長時間俯臥的不適感，提高了術后維持體位的舒適度。此外，鼓勵患者長時間俯臥位后采取低頭坐位，預防皮膚進一步損傷。本例患者術后自出院，調查每天俯臥位保持時間均在16 h以上，且面部及頭部皮損逐漸恢復。

2.3疼痛與睡眠護理 患者主訴左側自鼻部下緣向上，包括左眼、左側頭部陣發性刺痛，持續時間2月余，數字評分法2分，考慮為帶狀皰疹后遺神經痛。目前對于帶狀皰疹后遺神經痛的發病機制未明確,大多認為疼痛和病毒感染急性起病后留下的神經組織炎癥水腫、瘢痕以及出血等一系列病理變化相關[12]。此病患者常伴情感、睡眠及生命質量的損害，患者還常出現多種全身癥狀,如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動等[13]。采用匹茲堡睡眠質量指數[14]調查患者的睡眠狀況，結果顯示17分,睡眠質量差。有研究[15]證明，疼痛護理干預可有效降低帶狀皰疹后遺神經痛患者的疼痛感，提高患者的睡眠質量。采用疼痛護理干預模式對患者進行護理，責任護士向患者宣教疼痛的數字評分法，評估患者的疼痛程度、部位，鼓勵其表達疼痛的感受。此外，告知患者一些緩解疼痛的方法，如松弛鎮痛法[16]：通過冥想、打哈氣、嘆氣等方式放松身體，減輕身體的緊繃感，從而緩解疼痛。呼吸止痛法：疼痛時深吸一口氣，再慢慢吐氣，盡量放緩呼吸，使空氣緩慢進入患者體內。轉移止痛法：在患者痛感較為強烈時與患者交談其感興趣的話題，或者通過聽音樂等方式轉移患者的注意力，進而減緩疼痛感。干預后患者的睡眠評分為12分，主訴睡眠質量有所提高。

2.4心理護理 患者住院期間表現為表情淡漠、不愿與人交流。采用廣泛性焦慮量表[17]對患者進行調查，患者得分為8分，為輕度焦慮障礙。在日常護理中關注患者的心理護理，責任護士每日多與其溝通交流，鼓勵患者表達出內心真實想法與困惑，耐心傾聽其主訴，幫助消除緊張、焦慮等不良情緒。同時幫助患者建立良好的社會家庭支持系統，及時與患者家屬溝通，告知患者目前的病情及心理狀態，鼓勵家屬對患者給予支持、關心與陪伴，使他們享受來自親情的溫暖，獲得精神上的安慰。此外，配合醫生積極治療與護理患者，緩解其疼痛、失眠等不適癥狀，促進疾病的早日恢復，增強患者的信心。

2.5安全護理 該患者日常步行不穩，呈跛行步態。自述腎移植術后出現長時間的甲狀旁腺功能亢進、低鈣血癥，后逐漸發展，步態漸不穩。腎移植術后患者常出現持續性甲狀旁腺功能亢進，導致破骨細胞活性增加，分解代謝骨骼，增加骨質疏松癥的風險。另外，移植術后長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑，也會導致骨異常[18]。使用約翰霍普金斯跌倒危險評定量表[19]對患者進行評分，結果為10分，屬于中危跌倒風險。在護理中注意做好防跌倒工作，在患者床尾放置高位跌倒的警示牌，警醒患者注意跌倒；向患者宣教病房環境，包括衛生間的位置及如何使用床單位床欄和呼叫器等；保持病房和通道的通暢以及足夠的照明度，及時處理病房內或走廊上的污漬；患者臥床時將床欄拉起，妥善固定床單位；鼓勵患者穿合適的衣褲和防滑鞋；指導患者需如廁或外出檢查時，必須在家屬或護士的陪同下；保持患者呼叫系統的有效性，妥善放置呼叫器，及時應答患者呼叫。

2.6出院護理 出院前，責任護士向患者宣教出院注意事項。強調需要遵醫囑用藥，教會患者如何正確地滴眼藥水。出院后依舊要維持低頭俯臥位，維持體位2 h后可翻身活動或更換體位，預防皮膚損傷。應注意眼部衛生，半月內洗頭洗澡時盡量勿將臟水弄入眼中，忌用力揉眼，外出時避免強光刺激，預防眼部感染。避免長時間看書及使用手機，保持情緒穩定。注意勿劇烈運動、用力彎腰、打噴嚏等，飲食以清淡易消化為宜，多食新鮮水果蔬菜，補充營養。出院后按時門診復查，定期抽血復查腎功能，若有其他等不適，及時來院就診。

3 小結

ARNS起病急，進展快，預后差，常導致患者短時間內視力下降。腎移植術后患者的免疫力下降，易導致病毒感染，誘發ARNS。本例患者腎移植術后合并ARNS，入院行眼底手術治療，在對該患者的護理過程中，除眼底手術的常規護理外，我們需關注患者帶狀皰疹后遺神經痛、腎移植術后的護理，緩解患者不適，促進其康復，從而提高生活質量。