上肢神經損傷致功能缺損法醫臨床鑒定一例

王加琴 潘世蘭

1．浙江光華司法鑒定中心黃巖分所，浙江 臺州 318020；2．福建正中司法鑒定所，福建 福州 350001

一、案例資料

（一）簡要案情

孟某某，男，64 歲，在某制砂廠制砂車間清潔淤泥時，不慎被機器將右上肢衣袖卷入，致其右上肢被勒傷，傷后在醫院住院治療。現治療結束，傷情穩定，委托要求按《人體損傷致殘程度分級》標準作人體殘疾等級鑒定，對其傷后營養期、護理期、誤工期進行鑒定。

（二）資料摘要

1．據孟某某傷后第一次住院病歷記載，被鑒定人主訴：“右上肢衣服被機器卷進去致上肢受傷疼痛1 小時”。現病史：患者1 小時前工作時因右上肢衣服被機器卷進去，致使右上肢被勒傷，當即疼痛難忍，自感發生畸形，即前往醫院專科治療，醫院擬“右上肢皮膚軟組織挫傷，橈神經正中神經尺神經挫傷”收住入院。經專科檢查：右上臂中段平面內側正面及外側皮膚可見明顯勒傷痕跡，內側皮膚挫傷明顯，局部可見小水泡，外側皮膚挫傷重，局部色黑，右虎口各指端掌側及右手尺側麻木，感覺差，右手抬腕及伸指障礙。輔助檢查：DR 示：右肱骨未見明顯骨折。診治經過：入院后完善各常規檢查，行清創換藥、右上肢石膏托外固定治療、消腫治療、局部超聲藥物透入治療、氣壓治療、促進血液循環，營養神經保守治療等。出院診斷：右上肢皮膚軟組織挫傷，橈神經正中神經尺神經挫傷。出院時情況：右上肢傷口愈合佳，無滲出、無紅腫，右虎口及手指感覺較入院有所好轉，右手腕及右手各指活動較入院明顯好轉，抬腕及伸指障礙有所好轉。

2．據孟某某傷后第二次住院病歷記載：患者因“外傷致右手指及腕部背伸功能障礙2月余”入院。專科情況：右上臂中段創面愈合良好，屈肘伸肘活動良好，右上臂腫脹，右手伸指、伸拇、腕背伸功能障礙，屈曲功能良好，手背部感覺障礙。于住院期間行右橈神經松解術，橈神經損傷伸指伸拇伸腕功能重建。術中銳性分離顯露橈神經，見橈神經連續性存在，局部瘢痕增生，松解瘢痕解除神經壓迫。予右前臂橈背側切口約6cm，逐層切開，顯露旋前圓肌止點，骨膜下剝離切斷止點，向近端游離肌腹備用。另行尺掌側切口約6cm，顯露尺側腕屈肌肌腱，止點處切斷，向近端游離肌腹備用。切口內分離掌長肌腱，靠遠端切斷備用。維持前臂旋前位，腕背伸最大張力下將旋前圓肌腱轉位與橈側腕短伸肌肌腱編織縫合，將尺側腕屈肌肌腱轉位與指伸肌腱編織縫合，將掌長肌腱轉位與拇長伸肌腱編織縫合。術后石膏托外固定，常規改善微循環，補液支持，指導功能鍛煉等治療。出院診斷：右上臂橈神經損傷，右肱二頭肌腱陳舊性斷裂。出院情況：右手背及虎口稍感麻木，切口甲級愈合，石膏托外固定在位，指端血循良好。

3．據孟某某傷后第三次住院病歷記載：患者因“外傷致右上臂腫痛伴屈肘不利近半年”入院。專科情況：右上肢可見多處陳舊性疤痕，上臂中段可見條索狀團塊隆起，結節間溝處空虛，壓之感酸痛，屈曲不利，肌力較對側減弱，指端血循可。于住院期間行右肱二頭肌長頭腱陳舊性斷裂修補術。術中見肱二頭肌長頭腱肌腹處斷裂，斷端處疤痕粘連增生。術后予石膏外固定等治療。出院診斷：右肱二頭肌長頭腱陳舊性斷裂，右上臂橈神經損傷術后。

4．肌電圖/誘發電位報告單（NO：09521）記載：檢測結果分析：右橈運動神經傳導速度減慢，右橈、肌皮神經運動傳導誘發電位波幅降低。

5．肌電圖/誘發電位報告單（NO：211124）記載：診斷意見：右橈神經、肌皮神經CMAP 波幅減低，右橈淺神經SCV 減慢，余神經測定未見明顯異常，上述肌肉（右肱二頭肌、肱橈肌、橈側腕伸肌、指總伸肌、食指固有伸肌等）測定未見自發電位，部分肌肉MRP 寬大，募集反應減弱。提示：右肌皮神經、橈神經、橈淺神經部分損傷。

6．肌電圖報告單（NO：20220302）記載：（1）肌電圖示：右上肢肌（肱二頭肌、肱橈肌、尺側腕曲肌、指總伸肌、食指伸肌、第一背側骨間肌）見失神經電位（+++），運動單位發放減少，運動單位時限寬，波幅高，募集相未引出，右側肱三頭肌、橈側腕屈肌，拇短展肌未見失神經電位，運動單位時限、波幅正常，募集呈部分干擾相；（2）神經傳導示：雙正中神經、尺神經運動和感覺傳導速度正常、右側尺神經波幅偏低，右側橈神經運動傳導遠端刺激傳導速度偏慢、波幅降低，右側橈淺神經感覺傳導未引出反應波，右側肌皮神經運動傳導波幅降低。

二、討論

（一）上肢骨折損傷特點

上肢神經損傷致功能缺損在法醫臨床損傷程度鑒定中屢見不鮮，因其結構復雜、骨折形式多樣，其鑒定結果往往存在一定的爭議。本例鑒定按照《人體損傷程度鑒定標準》及《人體損傷致殘程度分級》5．10．1．6 之規定，經檢測，孟某某右上肢皮膚軟組織挫傷，右橈神經、肌皮神經、橈淺神經部分損傷，右肱二頭肌長頭腱斷裂等遺留右側伸腕、伸指、伸拇肌力Ⅳ級以下評定為人體損傷十級殘疾等級。本文將從以下幾個方面深度全面分析上肢神經損傷致功能缺損鑒定的特點。

正常狀況下人體骨骼承受的三種力：1．作用于骨的外力；2．肌肉收縮和韌帶的張力對骨骼的內力；3．骨的內反應力（負荷）。正常人體骨骼骨皮質縱向骨小梁排列比橫向強度大，硬度也較強，有一定范圍的彈性變形能力；骨松質多孔硬度較皮質骨差，但骨松質因結構疏松，有一定的吸收力的作用。如果作用于骨骼某處的外力大于骨皮質的彈性能力范圍和骨松質對外力的吸收范圍，即發生骨折。[1]正常骨折的愈合分為血腫機化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期三個階段。原始骨痂形成達到臨床愈合一般需要4 ～8 周，骨痂改造成為永久骨痂一般需要8 ～12 周[1]。

（二）上肢神經損傷的特點

上肢神經損傷的癥狀因其損傷部位不同而有所不同，上肢神經損傷主要包括以下幾個神經損傷：1．腋神經損傷，其癥狀為肩關節外展障礙及肩外側的皮膚感覺障礙；2．肌皮神經損傷，主要有前臂外側皮膚感覺障礙等癥狀；3．橈神經損傷，主要表現為腕關節無法伸直、拇指無法背伸以及虎口區皮膚感覺障礙；4．正中神經損傷，其癥狀表現為手腕屈曲、屈指無力、拇對掌運動喪失等；5．尺神經損傷，可表現為小指、環指一半的皮膚感覺障礙，手指內收外展功能喪失等。[2]

上肢要完成一個屈肘動作，需要調動整個神經系統的力量，即需要中樞神經系統（大腦和脊髓）、周圍神經（肌皮神經）、效應器（肱二頭肌）的聯合作用，任一環節出現問題都將導致屈肘功能障礙。中樞神經系統如同一個國家的領導，外周神經類比為傳達領導指令和物資的信使，效應器類比為前線的士兵，這一類損傷為神經軸突在鞘膜內斷裂，臨床表現為感覺麻木，肌力減退或喪失。[3]肌電圖表現為傳導速度減慢，波幅下降，針電極可有自發電表現。B 超或MR 可表現為神經水腫或增粗。大多數可于3月內自行恢復正常功能，但可能遺留輕度肌肉萎縮。少數患者因損傷部位于常見的周圍神經卡壓點，3 個月難以自行恢復者需要外科手術松解，如肘管處尺神經、橈神經溝及旋后肌管處橈神經、腓骨小頭處腓總神經等。[4]該損傷類型的中樞神經系統、外周神經、效應器表現如全損傷或神經斷裂。

如果是神經完全斷裂或損傷常體現為神經纖維或神經束或神經干斷裂，臨床表現為感覺麻木或喪失，運動功能喪失。傷后2 周肌電圖表現為無法引出動作電位，針電極可見肌肉大量自發電活動。B 超或MR 可表現為神經水腫或膨大形成神經瘤或神經斷裂。此類損傷一旦確診，應第一時間手術處理，如神經松解+神經瘤切除或神經縫合修復或神經移植修復。[5]還可表現為感覺麻木或喪失，運動功能喪失。傷后2 周肌電圖表現為無法引出動作電位，針電極可見肌肉大量自發電活動。B 超或MR 可表現為神經水腫或膨大形成神經瘤或神經斷裂。此類損傷一旦確診，應第一時間手術處理，如進行神經松解+神經瘤切除、神經縫合修復或神經移植修復。應在診斷的第一時間行神經移位修復如副神經移位、OBerlin 移位、肋間神經移位、健側頸7 神經根移位等手術。針對臂叢神經損傷，人的雙上肢就像鳥的翅膀，一旦肩外展功能喪失，身體將失去平衡。[6]筆者隨訪的臂叢損傷10 年以上未行手術或肩外展功能恢復不佳的患者，由于長期的身體重心失衡代償，所有患者均存在不同程度的脊柱側彎或股骨頭壞死等嚴重并發癥。良好的屈肘功能能夠進一步增強身體平衡，同時協助完成大量日常生活中的工作，如提重物等。肌肉萎縮不可逆，就如同圖中的士兵，餓死了就餓死了，人死不能復生。因此，周圍神經損傷的修復再生是與肌肉萎縮賽跑的過程。術后恢復的功能與肌肉萎縮的程度密切相關。一旦確認神經斷裂，就應該第一時間手術。然而針對部分運動功能喪失，但B 超和MR 表現為神經連續性存在的患者，現有的科學手段無法做出判斷，國際上通用的原則就是觀察3 個月，如果3 個月內運動功能沒有任何恢復或恢復速度緩慢，則進行外科手術干預。

（三）上肢骨折致神經損傷法醫學體格檢查

經檢查，孟某某能夠自行入室，神志清，對答切題，查體合作。頭顱五官無畸形，胸腹部無殊，右上臂中上段前內側見一線條狀縱向6cm 手術后一期愈合疤痕，右上臂中上段背側見10cm“ㄣ”形手術后一期愈合疤痕，右上臂中段背側見不規則3cm×6cm 損傷后疤痕，色淡，平整，與皮下深部組織無明顯粘連，右上臂中段內側、背側、外側見一環形凹陷區，凹陷處部分皮膚軟組織缺損，質中，與皮下深部組織無明顯粘連。右前臂下段尺側見9cm 手術疤痕，右前下段背側見一7cm 手術疤痕，右前臂下段背側見一0．8cm×0．5cm 疤痕，右前臂中下段橈側見一8cm×6cm 手術后疤痕。右肩聳肩肌力5 級，右肩關節活動無殊，右肘關節屈、伸活動無殊，右側伸肘肌群肌力、肌張力正常。右上臂疤痕下至右前臂皮膚感覺麻木，右前臂旋后功能稍受限，右手指、手背感覺麻木，右手虎口區部分肌肉萎縮，肌張力可，虎口張開受限，皮膚刺痛覺存在，局部皮膚感覺麻木，右手拇、食、中指稍屈曲，右手指對指活動受限，右側主動伸腕、伸指、伸拇肌力Ⅳ級以下，屈曲肌力正常，被動活動右腕關節活動稍受限。余肢肌力V 級，肌張力正常。

被鑒定人孟某某因右上肢衣服被機器卷進去致上肢受傷疼痛入住醫院，查體見右上臂中段平面內側正面及外側皮膚可見明顯勒傷痕跡，內側皮膚挫傷明顯，局部可見小水泡，外側皮膚挫傷重，局部色黑，右虎口各指端掌側及右手尺側麻木，感覺差，右手抬腕及伸指障礙等臨床癥狀，臨床予行清創換藥，右上肢石膏托外固定等保守治療。臨床診斷：右上肢皮膚軟組織挫傷，橈神經正中神經尺神經挫傷，住院14 天后出院。后因“右手指及腕部背伸功能障礙”再次住院治療。查體見：右上臂中段創面愈合良好，屈肘伸肘活動良好，右上臂腫脹，右手伸指、伸拇、腕背伸功能障礙，手背部感覺障礙。予行右橈神經松解術，橈神經損傷伸指伸拇伸腕功能重建。術中銳性分離顯露橈神經，見橈神經連續性存在，局部瘢痕增生，松解瘢痕解除神經壓迫。予維持前臂旋前位，腕背伸最大張力下將旋前圓肌腱轉位與橈側腕短伸肌肌腱編織縫合，將尺側腕屈肌肌腱轉位與指伸肌腱編織縫合，將掌長肌腱轉位與拇長伸肌腱編織縫合等處理。傷后近半年行右肱二頭肌長頭腱陳舊性斷裂修補術且術中見肱二頭肌長頭腱肌腹處斷裂，斷端處疤痕粘連增生。予多次查肌電圖提示：右肌皮神經、橈神經、橈淺神經部分損傷。

本案例鑒定依據為上肢神經損傷致功能缺損，查體檢見右上臂疤痕下至右前臂皮膚感覺麻木，右前臂旋后功能稍受限，右手指、手背感覺麻木，右手虎口區部分肌肉萎縮，肌張力可，虎口張開受限，皮膚刺痛覺存在，局部皮膚感覺麻木，右手拇、食、中指稍屈曲，右手指對指活動受限，右側主動伸腕、伸指、伸拇肌力Ⅳ級以下，屈曲肌力正常等。結合近期肌電圖復查，認為其右橈神經、肌皮神經、橈淺神經部分損傷存在。結合案情，分析認為其右上肢皮膚軟組織挫傷，右橈神經、肌皮神經、橈淺神經部分損傷，右肱二頭肌長頭腱斷裂的損傷，本次外傷可以形成。