DRG付費(fèi)模式下公立醫(yī)院績(jī)效考核存在的問(wèn)題及對(duì)策

朱國(guó)東

基于DRG的支付方式在提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供行為造成了直接的影響，會(huì)對(duì)醫(yī)療成本、服務(wù)質(zhì)量、資源分配等造成約束與抑制。為改善公立醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的緊張關(guān)系，本課題擬對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行DRG付費(fèi)模式的含義、實(shí)施DRG付費(fèi)模式的作用和當(dāng)前公立醫(yī)院在自身績(jī)效考核方面亟待完善的問(wèn)題進(jìn)行剖析和反思，并提供相應(yīng)的解決對(duì)策，以期對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制的進(jìn)一步完善，促進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院整體健康發(fā)展提供借鑒，從而起到推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理水平不斷提升的目的。

隨著“新醫(yī)改”的實(shí)施，我國(guó)居民醫(yī)保參保人數(shù)逐年增多，醫(yī)療費(fèi)用也在持續(xù)增長(zhǎng)，面臨著龐大而復(fù)雜的參保數(shù)據(jù)，按病種付費(fèi)模式將成為未來(lái)大醫(yī)院結(jié)算的主流模式。DRG支付模式（（總住院費(fèi)用）=（每位患者的平均住院費(fèi)用/所有患者的平均住院成本）×醫(yī)院基礎(chǔ)費(fèi)用×（基于疾病困難系數(shù)CMI）），即按照病人的病情分級(jí)，綜合考慮多個(gè)危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，并將病人分為多個(gè)診斷組，以DRG為基礎(chǔ)，對(duì)不同病種的病人開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。與傳統(tǒng)的收費(fèi)模式相比，按DRG支付模式下的醫(yī)療費(fèi)用超額和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余，都要由醫(yī)院做好相應(yīng)的處置，目的是為了激勵(lì)大型公立醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。但在現(xiàn)實(shí)生活中，許多醫(yī)院仍還在使用教傳統(tǒng)的付費(fèi)模式和服務(wù)觀念，若不能對(duì)其進(jìn)行正確的調(diào)整，勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)保制度的正常運(yùn)行產(chǎn)生不利影響，所以，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)按DRG付費(fèi)模式的實(shí)施給予足夠的重視，這樣才能保證醫(yī)保付費(fèi)模式在醫(yī)院內(nèi)的有效實(shí)施。

DRG的含義簡(jiǎn)述

從實(shí)質(zhì)來(lái)說(shuō)，DRG就是一種將患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥發(fā)展，患者疾病診斷方式、群的建立和利用，以及資源轉(zhuǎn)化和消耗等分類的信息體系。從理論上講， DRG涵蓋了所有的急診住院病人，但是只有那些因?yàn)樵\斷、治療方法等原因?qū)е碌牟∪耍拍芗{入DRG支付范圍。對(duì)于普通門診病人、康復(fù)病人、重癥病人、精神病病人，以及其他同類癥狀與相關(guān)醫(yī)療手段的病人，其治療效果與意愿消費(fèi)效果存在很大差異。根據(jù)疾病的診斷、治療方法、并發(fā)癥及并發(fā)癥、患者的年齡、住院時(shí)間等因素是進(jìn)行傳染病診斷組實(shí)施分組的原因。而按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)行健康醫(yī)療保險(xiǎn)的給付則是以DRG分類作為支付依據(jù)，并根據(jù)其類別特征，對(duì)各類別的付費(fèi)對(duì)象進(jìn)行合理劃分，并根據(jù)其打包價(jià)值對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施評(píng)價(jià)性收費(fèi)，并實(shí)施“超額自給、超額留存”的補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)院設(shè)備的利潤(rùn)，是與它所付出的努力相聯(lián)系的。

公立醫(yī)院開(kāi)展DRG付費(fèi)模式的作用

提高醫(yī)院醫(yī)療綜合服務(wù)效能 隨著 DRG付費(fèi)政策的頒布和實(shí)施，政府和病人對(duì)基層醫(yī)院的重視程度大大提高，并加大了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，使基層醫(yī)院也能獲得超一流的設(shè)備儀器資源與專家資源，不僅提高了基層醫(yī)院的整體診療水平和設(shè)施配置使用能力，還提高了醫(yī)院的整體收入，拓展了業(yè)務(wù)的范圍和廣度。這也讓各大醫(yī)院減少了對(duì)基礎(chǔ)病的診治精力，將更多的精力用在研發(fā)和解決一些疑難雜癥的良好治療方法上，從而為人民的身體健康保駕護(hù)航。

推進(jìn)分級(jí)診療體系推行完善 DRG付費(fèi)制度的最大意義是使同一疾病在大型公立醫(yī)院和基層公立醫(yī)院實(shí)行同質(zhì)化管理，使病情輕微的病人在基層醫(yī)院接受治療，而重癥病人在大型及其以上的公立醫(yī)院接受治療，從而更好地實(shí)施分級(jí)診療。這不僅可以緩解大醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也可以提高基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，減少病人的花費(fèi)，讓病人得到更好的治療，從切實(shí)滿足少花錢、少花時(shí)間、治好病的民生需求。

提高醫(yī)療工作效率和衛(wèi)生服務(wù)水平 按DRG 支付模式進(jìn)行治療費(fèi)用支付，可以在控制總額的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行優(yōu)化，根據(jù)疾病類型，采取不同的分值來(lái)確定支付的醫(yī)療費(fèi)用限額，并且在支付比例上也會(huì)有差別，這使病人的醫(yī)療成本得到了顯著的減少，減輕了醫(yī)保工作的負(fù)擔(dān)，也符合了國(guó)家醫(yī)療制度改革的有關(guān)要求。醫(yī)院的工作人員從醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)數(shù)據(jù)出發(fā)，對(duì)病人的診治信息進(jìn)行了分析，并對(duì)其發(fā)展趨勢(shì)和形勢(shì)進(jìn)行了分析，以此來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療手段和方法的有效性、針對(duì)性和合理性，并對(duì)影響因素進(jìn)行深入的分析，進(jìn)而提出相應(yīng)的改善措施，提高醫(yī)院的醫(yī)保工作的質(zhì)量和效率。

DRG付費(fèi)模式下公立醫(yī)院績(jī)效考核存在的問(wèn)題探討

欠缺與醫(yī)保DRG付費(fèi)模式相結(jié)合組織結(jié)構(gòu) 在DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)現(xiàn)行的住院費(fèi)用支付組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行變革，并注重不同部門之間的協(xié)作。但是，在目前階段，一些公立醫(yī)院仍然受到傳統(tǒng)住院費(fèi)用支付管理方式的制約，仍以追求經(jīng)濟(jì)效益和相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為中心，沒(méi)有能夠按照DRG支付改革的要求，建立嚴(yán)密的DRG付費(fèi)組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)也并未及時(shí)健全相應(yīng)的工作制度，使得各個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員存在對(duì)DRG的績(jī)效考核認(rèn)識(shí)還不夠深入。長(zhǎng)期下去，將造成醫(yī)院內(nèi)各部門“各自為政”的局面，不僅不能有效發(fā)揮出DRG付費(fèi)模式的功能和作用，還會(huì)影響到醫(yī)院的正常運(yùn)行。

成本監(jiān)管控制意識(shí)低下 長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，常常忽略了成本管理，也沒(méi)有意識(shí)到成本控制的重要性，現(xiàn)有的成本會(huì)計(jì)體系也因存在對(duì)成本控制的認(rèn)識(shí)不足而無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的效益和價(jià)值，無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)降本增效的作用。對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行成本核算管理，是能夠改善醫(yī)院整體衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，最大限度地發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療資源作用的一種有效手段。但就當(dāng)前來(lái)看，一些公立醫(yī)院仍存在著較嚴(yán)重的資源浪費(fèi)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員在平時(shí)的工作中并沒(méi)有注意到如何節(jié)省費(fèi)用而節(jié)約成本，導(dǎo)致成本管控效率低下，不利于醫(yī)院長(zhǎng)久發(fā)展。

信息化技術(shù)使用和建設(shè)程度不夠 目前，醫(yī)院推行DRG付費(fèi)的主要先決條件是信息化技術(shù)手段，這也是公立醫(yī)院成功開(kāi)展績(jī)效管理考核的必備依據(jù)，在國(guó)務(wù)院和衛(wèi)健委的有關(guān)文件中，也對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位提出了加強(qiáng)醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)的要求。但是，按DRG支付模式需要的數(shù)據(jù)量更大，而且醫(yī)院的績(jī)效管理評(píng)估工作涉及的領(lǐng)域很廣，且所涉及到的運(yùn)營(yíng)部門也很多，包括所需要的指標(biāo)也比較多，這就需要有真實(shí)、完整且詳細(xì)的數(shù)據(jù)作為支撐，這就給公立醫(yī)院的信息化建設(shè)提出了更高的要求。沒(méi)有科學(xué)、完整、有效的信息數(shù)據(jù)源，就不能對(duì)醫(yī)院DRG付費(fèi)模式的落地和退關(guān)，以及醫(yī)院DRG付費(fèi)管理進(jìn)行科學(xué)的信息引導(dǎo)。

業(yè)績(jī)考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不合理 考慮到當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)DRG付費(fèi)模式的研究和應(yīng)用才處于起步階段，許多醫(yī)院當(dāng)前仍然采用較為傳統(tǒng)的績(jī)效考核指標(biāo)，如病床使用率、人院率、出院率，平均住院天數(shù)，以及死亡率和次費(fèi)用等指標(biāo)，與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的契合度不高。另外，部分公立醫(yī)院在對(duì)內(nèi)部部門業(yè)績(jī)展開(kāi)考核時(shí)，一般都是以總的經(jīng)濟(jì)利益、工作量來(lái)衡量，而把扎實(shí)的技術(shù)水平、儀器設(shè)備和先進(jìn)的技術(shù)方法等作為第二考慮。更重要的是，許多科室甚至都會(huì)存在故意不接收那些有難度病人的情況，以求降低平均住院時(shí)間，這就意味著，醫(yī)院已經(jīng)失去了治病救人的實(shí)質(zhì)開(kāi)展目的和意義。

淺析公立醫(yī)院基于DRG付費(fèi)模式更好進(jìn)行績(jī)效考核的有效路路徑

按醫(yī)保DRG有關(guān)規(guī)定健全績(jī)效考核制度 績(jī)效管理是公立醫(yī)院各項(xiàng)工作的重要組成部分，因此，必須建立與之相適應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，才能更好地實(shí)施DRG費(fèi)用支付方式。

（1）加強(qiáng)組織保證。公立醫(yī)院要根據(jù)自己的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，以負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌信息、醫(yī)保和醫(yī)務(wù)等多個(gè)部門的工作，投入足夠的人力、財(cái)力和物力，從而全面增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的收集、分析、整理、運(yùn)用等效率。同時(shí)，各部門要認(rèn)清自己的責(zé)任，提高對(duì)DRG付費(fèi)模式的了解，從而更好地管理和控制不必要的費(fèi)用。

（2）加大監(jiān)管力度。為確保醫(yī)保支付改革的順利實(shí)施，公立醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)地改變自己的管理思想，在醫(yī)保管理部門設(shè)立一個(gè)監(jiān)督小組，并通過(guò)一個(gè)監(jiān)督系統(tǒng)來(lái)檢查醫(yī)療費(fèi)用的收支平衡，這樣醫(yī)院才能根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展實(shí)際，權(quán)衡好醫(yī)院的總體發(fā)展目標(biāo)與發(fā)展利益，制定出最優(yōu)的績(jī)效核算方案，從而實(shí)現(xiàn)按DRG支付方式革新發(fā)展的要求。

（3）提高雙向交流合作積極性。在DRG付費(fèi)模式的實(shí)施下，相關(guān)管理者不能只憑一己之力掌握績(jī)效考核與管理的執(zhí)行情況，否則很可能會(huì)造成績(jī)效考核計(jì)劃與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)。因此，應(yīng)積極采取通過(guò)開(kāi)展團(tuán)建或培訓(xùn)會(huì)等活動(dòng)，采取一對(duì)一、一對(duì)多的溝通交流方式，充分獲取醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)和反饋，借助雙方績(jī)效的溝通與交流，提高雙向協(xié)作積極性，從而促進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)和完善。

提高全院職工對(duì)DRG付費(fèi)下績(jī)效考核的認(rèn)識(shí) 通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基于DRG付費(fèi)模式展開(kāi)績(jī)效考核的認(rèn)識(shí)，使其與醫(yī)院全體員工的績(jī)效考核掛鉤，有助于提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)成本的認(rèn)識(shí)，從而積極樹(shù)立正確、合理的成本理念。此外，公立醫(yī)院的基本優(yōu)勢(shì)在于其公益性，在其長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，得到了有關(guān)部門的大力扶持，而忽略了對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的衡量，有些費(fèi)用的投入并不注重產(chǎn)出，導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支嚴(yán)重失衡，所以，應(yīng)積極將DRG付費(fèi)的費(fèi)用計(jì)算與醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核充分聯(lián)系起來(lái)，只有這樣才能更好地發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用合理控制的作用。

加快信息化進(jìn)程 在DRG付費(fèi)模式的合理運(yùn)用基礎(chǔ)下，公立醫(yī)院和結(jié)合自身發(fā)展實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化統(tǒng)計(jì)資料，并將財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)以及成本管理系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)等有機(jī)結(jié)合起來(lái)，建構(gòu)與DRG付費(fèi)模式相適應(yīng)的信息化績(jī)效考核管理平臺(tái)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)按DRG餅組住院費(fèi)用的成本進(jìn)行分析，可以對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療部門、醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療薄弱部門，以及盈利部門等進(jìn)行導(dǎo)向，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的合理分配，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)能力。

除此之外，公立醫(yī)院還可通過(guò)按需付費(fèi)的方式，增強(qiáng)績(jī)效分配的透明性、直觀性，增強(qiáng)績(jī)效評(píng)估的科學(xué)性、公平性、有效性。只有如此，才能更好地對(duì)公立醫(yī)院的成本進(jìn)行管理和控制。同時(shí)，通過(guò)建立DRG付費(fèi)方式下的醫(yī)院績(jī)效考核管理信息化平臺(tái)，將DRG付費(fèi)模式推廣到醫(yī)療預(yù)算、臨床工作、成本管理、績(jī)效審計(jì)等多項(xiàng)工作中，還可實(shí)現(xiàn)積極提高公立醫(yī)院臨床路徑的規(guī)范化程度，提升成本管理水平，且這樣一來(lái)，不僅能減少患者在醫(yī)院的治療時(shí)間，還能增加醫(yī)院的收入。在此過(guò)程中，也要注重對(duì)按DRG分組的診療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化，以提升醫(yī)療技術(shù)水平，提升醫(yī)院的管理效能與服務(wù)水平。

建立科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)是公立醫(yī)院績(jī)效管理工作中最主要的組成部分，所以，公立醫(yī)院在選取業(yè)績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，必須以保證醫(yī)療技術(shù)為基礎(chǔ)，合理引入與DGR有關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如 DRG組費(fèi)用、人組率和CMI等，以保證績(jī)效管理的有效和可行。首先，公立醫(yī)院應(yīng)盡可能地選取動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并且擴(kuò)展指標(biāo)評(píng)價(jià)的范疇；另外，該考核指標(biāo)還是實(shí)施績(jī)效管理的基本條件，對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行完善，保證該指標(biāo)的合理，這有助于有關(guān)部門對(duì)本單位的工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，為管理層的決策提供更加強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持，以此來(lái)提升醫(yī)院的整體管理水平。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的大背景下，醫(yī)院的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)要遵循公平、公正、公開(kāi)的基本原則，而績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)定也要以國(guó)家有關(guān)的法律和政策為基礎(chǔ)，不能違反，這樣才能更好地體現(xiàn)出醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)作情況。在遵守公平、公正、公開(kāi)的原則的基礎(chǔ)上，也要遵守客觀性和普遍性的原則，要全面、真實(shí)地反映出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況，使績(jī)效管理的價(jià)值得到最大程度的體現(xiàn)。

綜上所述，目前，在醫(yī)療保險(xiǎn)承受巨大壓力的情況下， DRG付費(fèi)模式已成為目前各公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的主要方向。我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)普遍采用基于DRG支付方式的績(jī)效考核手段與方法，既是一種新的補(bǔ)償方式，也是一種對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的重要手段，同時(shí)還是一種很好的理論基礎(chǔ)。在DRG患者住院費(fèi)用支付模式下，公立醫(yī)院更應(yīng)該與新的情況相適應(yīng)，積極按醫(yī)保DRG有關(guān)規(guī)定健全績(jī)效考核制度，全面提高全院職工對(duì)DRG付費(fèi)下績(jī)效考核的認(rèn)識(shí)的同時(shí)，不斷加快績(jī)效考核管理信息化進(jìn)程，并建立科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系，通過(guò)績(jī)效考核方式方法的不斷創(chuàng)新和完善，達(dá)到節(jié)省醫(yī)療資源、提高醫(yī)院管理水平和資源使用效率的目的，從而推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。