桃紅四物湯治療腦出血患者下肢深靜脈血栓形成

費振海，鐘興明，蔡勇，楊濤

湖州市第一人民醫院神經外科 湖州師范學院附屬第一醫院，浙江湖州 313000

腦卒中是世界上第二大死亡原因，也是我國三大死因之一[1-3]。自發性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）病死率和致殘率較高，幸存者中有望在發病后6 個月恢復功能獨立的比率25%[4]。本研究探討了腦出血患者下肢深靜脈血栓形成治療中D-二聚體水平監測聯合桃紅四物湯治療的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年5 月湖州市第一人民醫院腦出血下肢深靜脈血栓形成患者100 例，納入標準：①有手術適應證并進行外科手術；②符合自發性腦出血的診斷標準[5]；③年齡≥18 歲；④首次腦出血發作；⑤均經頭頸部CTA 檢查排除合并顱內動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等腦血管病。排除標準：①既往或現在有凝血功能障礙、血液系統疾病；②合并惡性腫瘤；③既往手術史；④重要檢查項目數據不全。全部患者分為單獨低分子肝素鈉治療組（單獨治療組，2021 年7 月至2021 年12 月）、低分子肝素鈉治療基礎上D-二聚體水平監測聯合桃紅四物湯治療組（聯合治療組，2022 年1 月至2022年5 月）兩組，每組各50 例。聯合治療組50 例患者中，男27 例，女23 例。年齡43～69 歲，平均（57.56±9.36）歲，腦出血類型：高血壓腦出血40例，蛛網膜下腔出血10 例；腦出血部位：左側基底節24 例，右側基底節23 例，左側丘腦1 例，右側丘腦1 例，右側枕葉1 例；下肢深靜脈血栓形成：左下肢20 例，右下肢19 例，雙下肢11 例；腦出血至入院治療開始時間：1～5h 32 例，6～10h 18 例；臥床時間：4～10d 21 例，11～16d 29 例。單獨治療組50 例患者中，男26 例，女24 例。年齡44～70歲，平均（57.98±9.41）歲，腦出血類型：高血壓腦出血41 例，蛛網膜下腔出血9 例；腦出血部位：左側基底節25 例，右側基底節22 例，左側丘腦1例，右側丘腦1 例，右側枕葉1 例；下肢深靜脈血栓形成部位：左下肢21 例，右下肢18 例，雙下肢11 例；腦出血至入院治療開始時間：1～5h 31 例，6～10h 19 例；臥床時間：4～10d 20 例，11～16d 30 例，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究通過湖州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20220123），患者均對本研究知情同意。

1.2 治療方法

單獨治療組：依據根據腦出血后患者格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）、肢體偏癱情況、脫水藥物應用、體液狀態、電解質狀態、合并心腦及內分泌基礎疾病等、入院Caprini 風險評分在合適的時間予患者皮下注射低分子肝素鈉（批準文號：國藥準字H20060190，生產廠家：深圳賽保爾生物藥業有限公司，規格：1ml×20 支/盒）5000IU，每天2 次。聯合治療組：同時運用快速酶聯免疫吸附試驗監測D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，讓患者口服桃紅四物湯，基本方：桃仁10g，紅花8g，當歸、熟地各15g，川芎、赤芍各10g。如果患者濕重，則將澤瀉、薏苡仁各10g，茯苓20g 加入其中；若患者脾虛，則加入吳茱萸10g，淮山藥15g；若患者血瘀，則加入丹參、延胡索各10g，土鱉蟲、水蛭各6g。用水煎服，每天2 次，每次200ml。兩組均1周為1 個療程，共治療2 個療程。

1.3 觀察指標

隨訪時間1 個月。①凝血功能指標；②血液流變學指標；③采用血栓彈力圖儀記錄；④下肢深靜脈血栓形成發生情況。

1.4 療效評定標準[6]

顯效：治療后血管彩超檢查發現患者血管再通，無疼痛、腫脹；有效：治療后血管彩超檢查發現患者血管管腔狹窄，具有較輕的疼痛、腫脹；無效：治療后血管彩超檢查發現患者血管阻塞，疼痛、腫脹沒有減輕或加重。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、腦出血部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組凝血功能指標比較

治療后，兩組患者的 D-D 水平低于治療前（P<0.05），纖維蛋白原水平低于治療前（P<0.05），PT 長于治療前（P<0.05），APTT 長于治療前（P<0.05），聯合治療組患者的D-D 水平低于單獨治療組（P<0.05），FIB 水平低于單獨治療組（P<0.05），PT 長于單獨治療組（P<0.05），APTT 長于單獨治療組（P<0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較（±s ）

表2 兩組凝血功能指標比較（±s ）

2.3 血液流變學指標比較

治療前，兩組患者的各血液流變學指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的血漿黏度低于治療前（P<0.05），全血低切黏度低于治療前（P<0.05），中切黏度低于治療前（P<0.05），高切黏度低于治療前（P<0.05），聯合治療組患者的血漿黏度低于單獨治療組（P<0.05），全血低切黏度低于單獨治療組（P<0.05），全血中切黏度低于單獨治療組（P<0.05），全血高切黏度低于單獨治療組（P<0.05），見表3。

表3 兩組血液流變學指標比較（±s，mPa·s）

表3 兩組血液流變學指標比較（±s，mPa·s）

2.4 血栓彈力圖比較

治療前，兩組患者的R 值、K 值、MA 值、α角度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的R 值、K 值均高于治療前（P<0.05），MA 值、α 角度均低于治療前（P<0.05），聯合治療組患者的R 值、K 值均高于單獨治療組（P<0.05），MA 值、α 角度均低于單獨治療組（P<0.05），見表4。

表4 兩組血栓彈力圖比較

2.5 臨床療效比較

聯合治療組患者的總有效率為98.00%（49/50）明顯單獨治療組72.00%（36/50），差異有統計學意義（χ2=13.255，P<0.001），見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.6 下肢深靜脈血栓形成發生情況比較

聯合治療組患者的下肢深靜脈血栓形成發生率為4.00%（2/50），低于單獨治療組20.00%（10/50），差異有統計學意義（χ2=6.061，P<0.05），見表6。

表6 兩組下肢深靜脈血栓形成發生情況比較[n（%）]

3 討論

SICH 的治療需要多方面評估，最終制定個性化治療方案。若患者意識狀態較好，神經功能損傷較小、出血量較少，則予保守治療即可；若患者血腫量較多、意識較深，則考慮進一步手術干預。若患者意識狀態較差，出血位置較危險、出血量較多，則應予藥物聯合手術干預治療。術后，SICH 患者的凝血功能發生很大改變。凝血系統被激活，但考慮到SICH 疾病本身的特殊性，常規術后使用抗凝藥物的方案較差，甚至有再出血的可能[6]，故SICH 患者術后一般禁用抗凝藥物，使得血液呈高凝狀態；由于治療需要，甘露醇脫水、濃氯化鈉液等刺激性藥物的輸注對血管內皮產生一定損傷；患者因手術制動、術后害怕疼痛、昏迷等原因均可使其肢體長時間活動減少而使血流緩慢。以上三個方面[7]的特點進一步使得SICH 患者外科手術后血栓形成的可能性增加。

下肢深靜脈血栓可能會促進肺栓塞的發生，其中，小腿肌間靜脈血栓最為常見，通常情況下，與下肢深靜脈主干血栓相比，其具有較早的發生時間，比目魚肌間靜脈、腓腸肌間靜脈具有較高的發生率。急性小腿肌間靜脈血栓患者缺乏顯著的癥狀體征，易誤診、漏診。由于其具有極高的發病率，因此近年來受到了臨床日益充分的重視。小腿肌間靜脈叢具有纖細的管徑、較多的分支、較少的靜脈瓣膜，交織成靜脈網，血流緩慢。同時，術后各種因素激活凝血因子，降低抗凝血因子活性，血小板異常聚集在血管中，從而極易引發血栓[8]。SICH 患者因其疾病特性、治療方法導致自身血栓形成機制與缺血性腦卒中有很大不同[9-11]，因此，及時預測肌間靜脈血栓發生的可能，并早期干預治療對改善神經外科SICH 患者的預后具有重要的臨床意義。

中醫認為[12]，下肢深靜脈血栓屬于股腫、脈痹等范疇，其發病機制為血運不暢阻滯脈絡，阻礙營血回流，向下肢流注，因此治療原則為祛瘀生新、養血活血。桃紅四物湯突出體現了化瘀生新特點，方中桃仁破血強勁，紅花活血化瘀，當歸、熟地調經養血、滋陰補肝；芍藥活血止痛、涼血消腫；川芎行氣活血、調暢氣血[13]。有研究表明[14]，下肢深靜脈血栓形成治療中低分子肝素鈉治療基礎上桃紅四物湯加減治療能夠改善患者的凝血功能與血液流變學指標，減輕患者的臨床癥狀。本研究結果表明，治療前，兩組患者的R 值、K 值、MA 值、α 角度之間的差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的R 值、K 值均高于治療前（P<0.05），MA 值、α 角度均低于治療前（P<0.05），聯合治療組患者的R 值、K 值均高于單獨治療組（P<0.05），MA 值、α 角度均低于單獨治療組（P<0.05）。聯合治療組患者的D-D 水平低于單獨治療組，FIB 水平低于單獨治療組，PT 長于單獨治療組，APTT 長于單獨治療組，全血低切黏度低于單獨治療組，全血中切黏度低于單獨治療組，全血高切黏度低于單獨治療組，血漿黏度低于單獨治療組，觀察組患者的總有效率 98.00%（49/50）明顯高于單獨治療組72.00%（36/50），差異有統計學意義（χ2=13.255，P<0.05），下肢深靜脈血栓形成發生率4.00%（2/50）低于單獨治療組20.00%（10/50），差異有統計學意義（χ2=6.061，P<0.05），說明桃紅四物湯能夠消散淤血，改善血液循環，考慮可能是由于桃紅四物湯能夠發揮抗血小板活化、抗血栓、鎮痛作用，低分子肝素鈉能夠發揮抗凝作用，二者聯合應用能夠最大限度地改善患者血液流變學、凝血功能，提高臨床總有效率[15]。

綜上所述，腦出血患者下肢深靜脈血栓形成治療中D-二聚體水平監測聯合桃紅四物湯治療的價值高，值得推廣。