術中不同液體管理對腹腔鏡重大手術患者術后認知功能的影響

林靜，趙佳詩

溫州醫科大學附屬第一醫院麻醉科，浙江溫州 325000

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是腹部重大手術常見的術后并發癥，多見于老年患者，會延長住院時間，增加術后死亡率[1]。影響POCD 的高危因素除了年齡、營養、術前合并癥等，輸血及補液不足也是高危因素[2]。腹部重大手術中，以老年患者多見，對比開腹手術，腹腔鏡手術創傷小、術后疼痛少，但氣腹引起腹腔內壓力升高，微循環流量和組織氧合張力降低，血液重新分配。老年患者調節能力更弱，因此為了保持適當的容量和氧合，維持組織有效灌注壓，維持氧運輸，術中液體管理具有重要的作用[3-4]。既往研究表明，目標導向性補液及限制性補液均能改善重大腹部手術的預后，減少住院天數[5-6]，但不充分的補液是否會增加POCD 的發生率？本文通過回顧性分析病例資料，對比麻醉術中不同的液體治療，評估腹腔鏡手術患者的術后認知功能變化與麻醉術中液體治療的關系，以及麻醉術中不同液體治療對患者預后、術后AKI 的發生率與組織氧代謝狀態的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年3 至11 月溫州大學附屬第一醫院連續行腹腔鏡手術499 例患者的臨床資料。納入標準：①擇期腹腔鏡重大腹部手術患者；②年齡≥60 歲；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅱ～Ⅲ級；④體質量指數（body mass index，BMI）18～25kg/m2；⑤手術時間>2h。排除標準：①術前有嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能不全，及嚴重電解質紊亂和酸堿失衡；②術前血紅蛋白<7g/L；③術中腹腔鏡中轉開腹；④有精神疾病或智力障礙，長期睡眠障礙者。所有患者分為三組，GDFT 組（n=160）術中根據通過調整補液速度使每搏變異度<13%，心臟指數>2.5L/（min?m2），RFT 組（n=150）根據文獻[5]推薦的術中限制性補液方式，術中誘導以5ml/kg 輸注乳酸鈉林格液，術中大致維持4～5ml/（kg·h）的液體輸注速度直至手術結束，除去前兩組的患者，其余患者歸于LFT 組（n=189）。

1.2 資料收集

①術前患者一般情況：性別、年齡、身高、體質量、術前合并疾病，術前肌酐、尿素、血紅蛋白、紅細胞壓積、動脈血乳酸、堿剩余。②麻醉術中情況：以麻醉記錄單為準，記錄患者美國麻醉醫師協會分級、手術時間、術中出血量、術中尿量、術中輸血量、術中總補液量等出入量情況及術中平均率及術中平均動脈壓。術中若出現血壓低于基礎血壓30%則為術中低血壓。③術后第3 天患者（mini-mental state examination，MMSE）評分（病房護士提供），術后肌酐、尿素、血紅蛋白、紅細胞壓積、動脈血乳酸、堿剩余、住院天數及術后并發癥。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料及術中資料比較

本研究共納入499 例連續的重大腹腔鏡手術病例，其中150 例（30%）為RFT 組，189 例（38%）為LFT 組，160 例（32%）為GDFT 組，3 組一般資料及合并癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組患者術中情況比較

與LFT 組比較，RFT 組及GDFT 組術中晶體輸入量明顯減少，差異有統計學意義（P<0.001），而術中膠體輸注和術中輸血量3 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。3 組術中失血量和尿量比較，差異無統計學意義（P>0.05），術中低血壓發生率，RFT 組較LFT 組高，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

表2 腹腔鏡手術3 組術中情況比較

2.3 三組術后情況比較

GDFT 組POCD 發生率明顯低于RFT 組與LFT組，RFT 組和GDFT 組住院天數與LFT 組住院天數比較，差異有統計學意義（P<0.05）。總的術后并發癥發生率（包括POCD）GDFT 組最低，且差異有統計學意義，另RFT 組、GDFT 組術后感染率較LFT組術后感染發生率，差異有統計學意義（P<0.05）。三組肌酐差、尿素差，術后乳酸及剩余堿比較，差異無統計學意義（P>0.05）。3 組的術后血紅蛋白及紅細胞壓積均數較術前減少，差異有統計學意義（P<0.05）。3 組共10 例因術后出血或者吻合口瘺進行非計劃內二次手術。LFT 組1 例因患者術后甲亢危象非計劃內入住ICU，RFT 組1 例患者因術后心力衰竭及急性腎衰竭入住ICU，見表3。

表3 腹腔鏡手術中3 組術后情況比較

3 討論

手術中的液體治療在整個麻醉管理中屬于非常重要的一環，在ERAS 理念中，減少術中的液體輸注有利于患者的快速康復，如最近大量研究表明在重大腹部手術中，術中控制液體輸注可以減少組織水腫，減少術后并發癥[8-9]。Holte 等[10]的研究也表明，非限制液體治療有利于腹腔鏡膽囊切除術后的器官功能和恢復，縮短住院時間。腹腔鏡手術較開放性腹部手術來說，創傷面小，體液蒸發少，但腹內壓大，靜脈回流減少，微循環血流量和組織氧合張力降低，本研究以腹腔鏡重大手術為研究目標，納入大部分的腹腔鏡手術類型，比較3 種術中補液方式，研究哪種方式在腹腔鏡重大手術中比較有優勢。

POCD 與延長住院時間有關，當出院時持續或在較長時間內，POCD 可能會增加死亡率和長期認知能力下降的風險。對已發生PCD 的治療選擇是有限的，因此預防POCD 的發生非常重要[11]。POCD 的發生與術中情況密切相關，手術類型，術中低血壓的發生及腦灌注不足、術后炎癥等[12]。本研究發現，GDFT組較RFT 組和LFT 組能降低POCD 的發生，可能與目標導向性液體治療能給予充足的液體補充，并降低圍術期的炎癥反應有關。Zhang 等[13]的對老年椎管狹窄的患者圍術期的研究中發現，目標導向性液體輸注可維持老年患者俯臥位的術中血流動力學的穩定，改善組織器官灌注與氧氣供需的平衡，減少炎癥反應，并減少此類手術早期POCD 的發生，與本研究結果一致。LFT 組與GDFT 組液體輸注量未見明顯差異，但術中低血壓次數發生較GDFT 組多，可能引起腦灌注不足從而導致POCD 發生率高。然而本研究只記錄了術后第2 天的MMSE 評分，未納入遲發性的術后認知功能障礙，應進一步行隨機對照研究來證明POCD 與術中液體輸注的關系。

本研究計算的住院時間是手術當天至出院的時間，減少了有些患者術前檢查時間過長引起的誤差，結果顯示，RFT 組和GDFT 組的術后住院時間較LFT組的短，術后感染發生率較小。而GDFT 組與RFT組術后感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究中，LFT 組的晶體輸注量明顯>RFT 組和GDFT 組（P<0.001），RFT 和GDFT 組比較差異無統計學意義（P>0.05），而3 組膠體及輸血均差異無統計學意義（P>0.05）。Brandstrup 等[8]的研究證明過量的液體會導致內皮表層的破壞，從而導致炎癥性水腫并產生有害的不良反應。Alexandre 等[14]的研究中，發現以膠體為基礎的液體治療與晶體治療比較，術后并發癥較少。Mina 等[15]的研究表明晶體和膠體輸液組間細胞因子和炎癥標志物水平并沒有差異，所以兩組術后感染的差異到底是由于晶體輸注量大還是總的輸液量大？要證明以上問題還需進一步隨機對照研究。

本研究中3 組術中尿量比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能因為術前輸注液體未進行控制及記錄，導致術中尿量變化與術中液體輸注有出入，以及有些手術未進行導尿，缺失了尿量記錄。3 組患者術后均無接受腎替代治療。研究納入的大部分患者因蛋白質營養不良引起術后肌酐減少，3 組術前術后肌酐比較，差異無統計學意義（P>0.05），不提示RFT 組患者術后有較高的腎功能損害或者說證據不足。血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感指標之一，當乳酸濃度>3.5mmol/L 患者更容易出現組織器官的低灌注，進而發生組織細胞的缺氧、乳酸堆積[18]。另外堿剩余也能反映全身無氧代謝的狀況和組織酸中毒的程度[19]。本研究3 組術后乳酸及堿剩余均無統計學差異，且3 組乳酸均值不高，均<3.5mmol/L，對證明組織出現低灌注意義不大。

Myles 等[16]的研究發現限制性輸液并不會減少術后并發癥，且還會增加患者術后急性腎損傷的發生率，但是也有研究[17]認為限制性輸液引起的血肌酐水平升高是可逆的，且通常不會引發患者嚴重腎功能障礙。而做為更精準的控制術中液體輸注的方式，目標導向液體治療被應用于術中液體管理，正越來越受歡迎。目前，研究證明GDFT 可以降低大手術后AKI 的發生率，理論上GDFT 比RFT 更有優勢[20-21]。但John 等[22]在研究開放腹部重大手術中發現，GDFT 與限制性輸液的術后并發癥發生率和醫院資源使用相似，另外 Zheng 等[23]也比較了GDFT 與限制性輸液在胸腔鏡肺葉切除術中的應用，發現限制液療法在減少急性腎損傷發生率方面不低于GDFT，但限制液療法比GDFT 更容易應用。本研究同時比較了3 組液體治療的方式對腹腔鏡術后患者的預后，發現RFT 組、GDFT 組與LFT 組但比較均能減少患者術后的并發癥，并縮短住院時間，但是LFT 組及RFT 組POCD 發生率較GDFT 組高。

綜上所述，GDFT 能減少患者術后認知功能發生率，減少術后并發癥的發生特別是術后感染及住院天數，改善預后，且不會增加急性腎損傷發生率，不增加組織低灌注及細胞缺血、缺氧的風險。