重復經顱磁刺激結合百會長留針治療腦卒中后認知功能障礙的臨床療效觀察

楊帆，金文杰，康趙穎，徐曉麗，朱鑫鑫，錢立鋒，羅開濤

1.浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院康復科，浙江嘉興 314001；2.浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院針灸科，浙江嘉興 314001

老齡化趨勢的加劇，居民生活方式的改變，我國已成為全球卒中發病率較高的國家之一。據《中國卒中報告》（2020 年）顯示，我國卒中患病率為1114.8/10 萬，死亡率為149.49/10 萬[1-2]。腦卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常見的并發癥之一，它是指發生在腦卒中后，持續到6 個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征[3]，主要表現為記憶力、執行力、計算力、視空間結構、專注力及定向力等出現障礙[4]，嚴重者可伴有性格改變，精神行為異常。據一項以社區人群為基礎的研究報告顯示，PSCI 的總體發病率高達80.97%，其中卒中后認知功能障礙非癡呆患者占48.91%，卒中后癡呆患者占32.05%[5]，不僅影響患者的日常生活及社會適應能力，還會影響康復療效，甚至增加腦卒中的死亡率，加重家庭、社會的負擔，因此早期診斷、干預及治療尤為重要。重復經顱磁療法（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種有效且無創的電生理技術，被廣泛應用于神經系統康復治療中，有研究證實，rTMS 可以改善腦卒中PSCI 患者的認知水平[6]。本文旨在探討rTMS 聯合百會長留針治療PSCI 的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的病例均來源于浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院康復科2021 年5 月至2022 年5 月住院治療的缺血性腦卒中患者，共50 例。納入標準：①臨床診斷符合國家中醫藥管理局腦病急癥協作組于1996年頒布的《中風病診斷與療效評定標準》（試行）[7]及《神經病學》第2 版（2010 年）發布的缺血性腦卒中的診斷標準[8]：經頭部CT 或MRI 檢查確診為腦梗死或腦栓塞的患者；且符合美國精神疾病統計和診斷手冊第4 版癡呆的診斷標準[9]；②首次發病，年齡35～80 歲；③簡易精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分<24 分，蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分<26 分；④病程5～30d。排除標準：①不能積極配合針刺和康復；②昏迷及植物狀態；有腦腫瘤、腦外傷、癲癇病史，或有癲癇發作風險；③合并有嚴重的心、肝、腎等疾?。虎苈犃φ系K或感覺性失語的患者；⑤精神病、乙醇依賴/中毒或藥物濫用者；⑥短暫性腦缺血發作者、腦出血或蛛網膜下腔出血者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧顱內有金屬植入、心臟起搏器、心臟支架、人工耳蝸、顱骨缺損等；⑨近3個月內參加其他臨床研究者。本研究經嘉興市中醫醫院倫理委員會倫理審查通過（倫理審批號：MECJHTCM2020-0511），患者自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組予神經內科常規治療+康復功能訓練+百會長留針。神經內科常規治療：腦梗死二級預防（抗血小板聚集、控制血壓、控制血脂、控制血糖等）、改善腦循環等?？祻陀柧殻焊鶕祻驮u定結果，進行運動康復訓練（偏癱肢體功能訓練、平衡功能訓練等），同時有針對性的進行認知功能訓練，包括注意力、記憶力、計算力、推理能力及視空間結構能力訓練等，1 次/d，40min/次，5 次/周。共治療4周。百會長留針：患者取坐位，施術者于患者對面而立，局部消毒后，采用0.25mm×40mm 一次性無菌毫針，順著督脈循行方向，針尖與頭皮呈30°角快速將針刺入皮下。當針尖抵達帽狀腱膜下層時，使針與頭皮平行，刺入約35mm，得氣后，從針根上約5mm 的針柄處剪斷針柄，留針24h。起針時干棉球按壓針孔以防出血。隔日1 次，每周3 次，共治療4 周。操作材料：蘇州醫療用品廠生產的華佗牌直徑0.25mm，規格1.5 寸毫針。觀察組在對照組治療基礎上加用rTMS 治療：選用RAPID 2 型磁刺激儀（英國，The Maqstim Company Limited 公司），線圈直徑12.5cm，水平放置于左側額葉背外側區（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），刺激強度為 60%運動閾值（motor threshold，MT），頻率10Hz，刺激2s，間隔8s，刺激量1600 脈沖，每次20min，每天1 次，每周5d，共4 周。治療時，由康復科醫師負責監控。

1.3 觀察指標

①M MSE 評分[10]：是認知功能缺損的篩查工具，包括定向、記憶、計算、語言及注意力等方面的測試，共11 個項目，總分30 分，27～30 分為正常，分數越低，表明認知功能損害越嚴重。② M oCA 評分[11]：對輕度認知功能損害進行快速篩查的評定工具，包括注意力、執行功能、記憶力、語言功能、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等?？偡?0 分，≥26 分屬于正常。分數越低，表明認知功能損害越嚴重。③改良Barthel 指數量表[12]（modified Barthel index，MBI）：評定內容主要包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、轉移、行走和上下樓梯等項目?？偡?00 分，分值越低，表示生活自理能力越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡及病程方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療前后 MMSE 評分、MoCA 評分及MBI 評分比較

治療前，兩組MMSE 評分、MoCA 評分及MBI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組的MMSE 評分、MoCA 評分及MBI 評分均較治療前顯著改善（P<0.05），且觀察組優于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后MMSE 評分、MoCA 評分及MBI 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后MMSE 評分、MoCA 評分及MBI 評分比較（±s，分）

3 討論

PSCI 是指急性腦血管意外后出現的不同類型及程度的認知障礙，是血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的一種亞型[13]。PSCI的發生除了與卒中大小和部位相關外，還受高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、吸煙等許多危險因素的影響。隨著現代醫學的飛速發展，人民健康意識的增強，腦卒中的死亡率呈下降趨勢，但遺留的功能損害顯得尤為重要。相較于認知功能障礙，病患及家屬更多關注的是肢體運動功能、日常生活能力的康復，已有專家指出，認知功能障礙對于患者日常生活能力的影響有時遠超過肢體功能障礙的影響[14]。多項研究表明，某些血管性認知功能障礙患者的癥狀可自動改善，即PSCI 具有一定的可逆性、可預防性[15]。早期發現、及時治療可以有效降低其致死率、致殘率。

認知功能障礙，屬于中醫學健忘、善忘、呆病的范疇，病位在腦，病機為邪閉神竅、腦髓失養[16]。針灸多以“醒神健腦、益智通竅”為基本治則。百會為督脈要穴，督脈循行“上至風府，入屬于腦”，與認知功能有關的額葉皮質及中腦皮質通路均位于頭部[17]，百會穴長留針，有利于增加腦血流，增強腦功能活動，促進缺血區側支循環的開放，改善缺血缺氧狀態，有效影響認知相關腦區的神經活動強度，使認知功能重新組建[18]。

rTMS 是一種新型的非侵入性的神經電生理技術，當脈沖電流通過線圈周圍時產生瞬變磁場，重復刺激大腦皮質的神經元細胞，產生感應電流，改變皮質神經細胞的動作電位，影響腦細胞代謝和神經電活動，通過設定不同的刺激參數，來調節大腦皮質的興奮性，改善腦血流、腦代謝，調節突觸及神經遞質，促進受損組織修復和再生，改善大腦功能活動狀態，提高認知[19-20]。相關研究表明，高頻rTMS（>1Hz）可提高大腦皮質興奮性，低頻rTMS（≤1Hz）則抑制大腦皮質的興奮性[21]。目前rTMS越來越多地用于認知功能障礙患者的治療，雖然對rTMS 治療最佳頻率的選擇上仍無統一定論，但高頻刺激的效果已得到許多學者的認可。劉偉等[22]的研究發現，高頻rTMS 可顯著改善PSCI 患者的認知功能和日常生活活動能力，徐桂芝等[23]在阿爾茨海默病的相關研究中發現，高頻rTMS 能夠改善阿爾茨海默病患者的臨床癥狀，且可以改善其認知功能障礙；對于刺激部位，多選用前額葉背外側皮質區，大腦前額葉區參與記憶、注意、執行、判斷推理等活動，與認知功能相關性最高[24]。研究證實，rTMS 刺激腦梗死患者左前額皮質背外側區，明顯改善患者的認知功能[25]。鑒于以上的研究基礎，本研究中刺激頻率選擇10Hz，刺激強度為60%運動閾值，刺激部位選擇左側DLPFC。

本研究結果顯示，經過4 周的治療，兩組MMSE評分、MOCA 評分、Barthel 評分均較治療前有所提高，但觀察組增加幅度優于對照組，說明rTMS 結合百會長留針可以有效提高腦卒中患者的認知功能，且rTMS 安全指導所推薦的治療參數范圍內操作基本是安全的[26]。

綜上，rTMS 操作簡單、非侵入性、無疼痛感、穿透性強、接受度高，值得臨床推廣應用。