抗腫瘤藥物藥事管理實踐與研究

初翠英 張君利 李耀

目前腫瘤是嚴重威脅人類生命的疾病之一，每年全球約有600萬人死于惡性腫瘤，且發病率呈上升趨勢，藥物仍是腫瘤治療的主要手段，腫瘤用藥是一個長期的、多周期的聯合用藥工程，用藥具有復雜性，抗腫瘤藥物的使用比例呈逐年上升趨勢，成為占比較高的藥物之一，腫瘤藥物不僅會殺死腫瘤細胞，也會殺死人體正常細胞，產生嚴重的不良反應，有的甚至會導致死亡[1-3]。國家高度重視抗腫瘤藥物的規范使用，2020年12月印發了《抗腫瘤藥物管理辦法（試行）》[4]。本研究旨在分析抗腫瘤藥物藥事管理實踐的效果，為加強抗腫瘤藥物的臨床應用管理，提高臨床應用合理性，保證醫療質量和安全提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經過醫院倫理委員會批準，選取煙臺市某三甲醫院腫瘤內科和放療科（簡稱Y醫院）2020年12月—2022年12月收治的惡性腫瘤患者150例，隨機分為對照組和觀察組，各75例，所有患者知情同意。對照組男30例，女45例；年齡29～77歲，平均（59.8±11.2）歲；病程1個月 ～ 2年，平均（0.5±0.4）年。觀察組男37例，女38例；年齡39～81歲，平均（59.01±9.2）歲；病程1個月 ～ 2年，平均（0.7±0.6）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

納入標準：（1）病理學確診為腫瘤。（2）臨床資料完整。（3）患者及家屬愿意進行抗腫瘤藥物治療。（4）患者依從性好。

排除標準：（1）有重要器官嚴重疾病者。（2）有嚴重意識和精神疾病者。（3）妊娠和哺乳期婦女[5-6]。

1.2 方法

對照組實施常規抗腫瘤藥物及輔助治療藥物管理，包括遵醫囑給藥、處方審核、用藥核對、不良反應應對處理等。觀察組在分析不合理用藥和不良事件的基礎上，建立系統的抗腫瘤藥物藥事管理方案，具體方案包括：（1）抗腫瘤藥物實行分級管理，根據藥物的安全性、有效性和經濟性等，按照藥理作用將抗腫瘤藥物分為限制使用級和普通使用級，分級管理目錄每年根據臨床的使用情況進行動態調整；加強腫瘤診療醫師的處方權管理，主治醫師工作4年以上和副主任醫師及以上職稱的醫師在培訓合格后方可授予限制使用級抗腫瘤藥物處方權限，醫師工作3年以上，可授予普通使用級抗腫瘤藥物處方權限。（2）建立腫瘤藥事質量控制實施體系，成立腫瘤藥物藥事管理小組，形成“醫院-科室-病區”“藥庫-藥房-病區”的三級管理模式，必須經病理組織學確診的患者才允許使用化療藥物，嚴格遵循適應證用藥，體現患者治療價值，體現醫藥護技團隊的團結協作精神。（3）結合醫院的特色和臨床實際需求，及時優化腫瘤藥物供應結構，優先配備國家基本藥物目錄中的抗腫瘤藥物，滿足醫院收治癌種的一、二線治療藥物及支持治療藥物，藥品配備遵循循證醫學證據。（4）規范超說明書用藥行為，超說明書用藥需經藥事管理與藥物治療學委員會批準并備案，簽署知情同意書，保護患者知情權并尊重其自主選擇的權利，定期評估、防控風險。（5）參照國家癌癥中心發表的《抗腫瘤藥物處方審核系列專家共識》[7]建立本院抗腫瘤藥物處方審核技術規范，即合法性審核、患者情況審核、方案（適應證、用藥方法、藥物相互作用）審核、器官功能與實驗室檢查審核、藥物預處理審核、超常規處方審核，不定期開展藥師的培訓和考核，提升審方能力，對不合理處方實施干預。（6）開展抗腫瘤藥物專項處方點評，建立不合理處方申訴、處罰、整改制度，形成閉環管理，持續改進。（7）開展化療藥物集中配置，對醫生開具處方、審方、打印標簽、藥物匯總、貼瓶簽、排藥、藥師核對、配藥、藥師審核、打包、送藥員送藥、病房驗收等各個環節實施環節質量管理，采用掃碼、監控錄像等方法，提高配置的精確度，保障用藥安全[8-9]。（8）加強臨床藥學服務，包括藥學問診、藥學查房、藥物重整、不良反應防范監測、用藥隱患干預、用藥咨詢及建議等，對患者家屬開展合理用藥宣傳，培訓其居家用藥監護方法，建立和諧的醫患關系。（9）建立院內外一體化的藥學服務模式，靶向藥物需要長期用藥，呈現慢病用藥的特點，許多的不良反應是在家中發生[10-12]。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者抗腫瘤及輔助用藥不合理情況，如：選藥不適宜、無正當理由超說明書用藥、溶媒選擇不適宜、用藥存在配伍禁忌、重復用藥、用法用量不適宜、用藥順序不當。（2）兩組患者發生不良反應的情況，如：感染、皮疹、胃腸道反應、靜脈炎、骨髓抑制、肝腎功能損傷[13-15]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥不合理情況

觀察組的不合理用藥情況明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者用藥不合理情況比較[例（%）]

2.2 不良反應

觀察組的不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應情況比較[例（%）]

3 討論

目前惡性腫瘤是嚴重威脅人類生命的疾病之一，人們“談癌色變，一人得病，拖垮全家”，國家高度重視群眾的困難，相繼出臺了抗腫瘤藥物進口稅費優惠政策、醫保談判等多項措施，提高患者治療藥物的可及性，降低患者的用藥負擔。同時抗腫瘤藥物的發展也非常迅速，給藥途徑、精準靶點、新型藥物等越來越多，規范管理抗腫瘤藥物，合理安全使用已刻不容緩。但是國內并未形成標準化的抗腫瘤及輔助用藥的管理模式，抗腫瘤藥物臨床應用管理混亂。臨床用藥還具有隨意性，存在一定程度的不合理應用，不但影響治療效果，還增加了患者的費用負擔[16-18]。

隨著技術的進步，腫瘤藥研發迅速，每年均會有大量新藥上市，由于其研發的樣本量局限性，其有效性和安全性還需要在臨床使用過程中進一步再評價。隨著再評價進行，指南也會頻繁地更新，超說明書用藥在腫瘤治療中也普遍存在，因此，此類藥物的合理使用與規范管理成了大家關注的難點和熱點[19-21]。

惡性腫瘤的發病機制還沒有完全發現，主要的治療手段仍是化療，是目前導致死亡的主要原因之一。新型的抗腫瘤藥物也不斷研發上市，主要有單克隆抗體、免疫靶點抑制劑和蛋白酶抑制劑等，新型抗腫瘤藥物的療效會更好，發生不良反應的概率低，患者也容易接受，但是價格都比較昂貴，不當使用會給患者造成嚴重經濟負擔。新型抗腫瘤藥物的應用需要綜合考慮其安全性、有效性和經濟性，促進新型抗腫瘤藥物的合理應用[22-24]。

抗腫瘤藥物藥事管理是一項系統工程，涉及藥品遴選、驗收儲存、處方審核、調配、靜脈用藥配置、使用監測和臨床評價等多個環節，各個環節的質量都會影響到抗腫瘤藥物使用的合理性。腫瘤藥物的供應目錄應該依據指南，保障臨床需求的基礎上，優化供應結構，以使患者能得到規范適宜的治療；腫瘤藥物用藥復雜，處方審核內容多，應建立審核的規范和細則，并組織藥師開展培訓考核，提高審核能力，對不合理處方及時進行干預；事后還要開展抗腫瘤藥物專項處方點評，形成閉環管理，持續改進；建立鎮痛藥物、靶向藥物、抗微生物藥物、超說明書用藥、抗腫瘤藥物分級管理、止吐藥物、質子泵抑制劑等相關藥品的評價考核制度，動態監測分析評價，對不合理應用較多的藥物調整為限制使用級；建立藥學服務標準，制定格式化記錄模板，對患者提供藥學服務，加強患者用藥教育和用藥指導，開展癌痛患者的院外管理和隨訪，采用新媒體提供線上服務，開展藥學查房和藥物重整，防范藥品不良反應，發現用藥隱患及時干預[25-26]。

研究結果表明，通過建立系統的抗腫瘤藥物藥事管理方案并執行，可明顯降低不合理用藥情況發生、不良反應發生率，表明通過系統的藥事管理可以明顯減輕患者的醫療負擔，提高抗腫瘤藥物使用的合理性和安全性，取得了一定成效。

藥事管理是現代化醫院管理的重要內容，藥事管理質量是醫療質量的重要部分，是提高臨床藥物合理使用的重要手段。抗腫瘤藥物的規范使用任重道遠，腫瘤藥師的配備及臨床醫師專業技能的提高，仍是各大醫院面臨的問題，抗腫瘤藥物的全程管理是推進健康中國建設的必然要求。醫院藥事管理與藥物治療學委員會有責任做好此類藥物的規范管理和使用，質控工作需貫穿治療藥學服務的全過程，確保藥品使用安全、有效、經濟[27-28]。

綜上所述，抗腫瘤藥物藥事管理任重道遠，需要對藥物使用的各個環節實施有效的干預，才能達到減輕患者經濟負擔，降低藥品不良反應發生率，腫瘤用藥是一個長期的、多周期的、聯合用藥的過程，本研究通過抗腫瘤藥物的藥事管理實踐的達到了一定的效果，體現了《抗腫瘤藥物處方審核系列專家共識》[7]的臨床執行情況，促進了抗腫瘤藥物及其輔助用藥在醫療機構內的合理使用，臨床嚴格按照處方權限開具抗腫瘤藥物，抗腫瘤藥物應用不合理情況顯著降低，藥物不良反應發生率也顯著降低。